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腎臟科 Division Of Nephrology
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腎臟結石

引用 (25)
更新日期 2021/8/6 11:14:26
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一、成分對照表 (80% 含鈣)

二、尿路結石的種類

  • 台灣尿路結石的成分,約分為3種
  1. 70%草酸相關: 草酸鹽、草酸鈣與少量磷酸鈣之混合物。
  2. 15%磷酸相關: 磷酸鈣、磷酸銨鎂與尿路感染有關,約佔15%。
  3. 15%: 尿酸、胱胺酸結石等有機化合物形成的結石,與代謝性疾病有關

 

  • > 60% of samples were stones composed >  one constituent
三、依成因分類

四、X 光片影像的明顯度

五、症狀

  • 依照位置不同而有所不同
  • 腎臟:腰酸
  • 輸尿管: 腰部劇疼的症狀、噁心、嘔吐
  • 慢慢靠近輸尿管下端會合併解尿症狀:頻尿、痛、血尿
  • 下輸尿管阻塞:可能同側會陰部疼痛
  • 可能合併泌尿道感染
六、血尿
  • 大多有血尿
  • 但 10-30% 不會有血尿
  • 沒血尿無法完全排除結石!!!
七、產生原因
  1. 尿液濃度過高過飽和而析出
  2. Nucleation (形成):溶液中的顆粒具有不平滑表面的話,可以在較低的APR下即可成為晶種,形成新的晶種需要較大的自由
  3. 抑制結石形成物質的減少
八、抑制結石形成物質
 
金屬多價陽離子 小有機陰離子 小無機陰離子 大分子陰離子
Mg 2+ Citrate Pyrophosphate 焦磷酸 Osteopontin, Tamm-Horsfall protein
和Oxalate結石抑Ca-oxalate stone之nucleation,growth Ca-oxalate之nucleation, growth, aggrregation Ca-xolate, Ca-P Growth↓ Ca-oxalate
不過吸收差,所以用來治療效果不好 Idiopathic hyperCauria dRTA(∵酸中毒時citrate會被從urine再吸收)   Osteopontin, Tamm-Horsfall protein, prothrombin fragment 1(crystal matrix protein), Bikunin, nephrocalcin, urinary trefoil factor 1, calgranulin
九、形成原因:多重性的!複雜
  • 尿中各種游離離子的濃度過高使結石易於結晶出來
  • 尿液濃縮、水喝太少
  • 地理位置(我國位於尿路結石高發生率地區)
  • 季節(夏季因流汗多發生率高)
  • 人種(黑人發生率低)
  • 性別(男:女=2~3:1)
  • 年齡(30~50歲居多,小孩、老年人較少見)
  • 飲食與營養
  • 職業與生活型態(無適度運動、暴飲暴食、工作壓力大者較易得)
  • 尿路感染
  • 遺傳(有患病家族史者,其罹病率較其他人高) : 20-40%具有familial aggregation
  • 體質
  • 代謝異常(如副甲狀腺功能亢進病人)
  • 尿液滯留:手術或外傷造成尿路狹窄
  • 藥物
  • 異物存留在泌尿系統內
  • 長期臥床沒有活動
十、診斷
  • 腹部x:70-90%可見結石
  • 超音波: 一定需要做
  • 上尿路的擴張程度,間接瞭解腎實質和集尿系統
  • 膀胱結石: 觀察膀胱和前列腺
  • 輸尿管中下段結石的敏感性較低
  • IVP or RP
  • 瞭解尿路的解剖,確定結石在尿路的位置
  • 發現腹部x光片上不能顯示的 光陰性結石
十一、結石引起疼痛:泌尿外科的常見急症,需緊急處理
  1. NSAID: diclofenac sodium, or ketoprofen
  • 具有中等程度的鎮痛作用, relive ureteral spasm
  • As effective as opioid at least
  • diclofenac sodium 還能夠減輕輸尿管水腫,減少疼痛復發率
  • 1st line : diclofenac75 mg IM; 24 hrs maxi. Dose 150mg or 肛栓劑 100 mg
    • 一週內以 25 mg  po bid –tid 預防有很大的幫助

2. Opioid:較強的鎮痛和鎮靜作用, demerol 50-100 mg 、ultracet、tramadol

3. 解痙藥:Buscopan 可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣,對止痛和排石有一定的療效

4. 鈣離子阻斷劑(Nifidepine)10 mg PO or SL

  • 對緩解腎絞痛可能有作用,理論上在近端輸尿管作用較好
  • 但目前缺乏更強而有力的證據
  • 首次發作的腎絞痛治療建議從 NSAIDs 開始
  • 嗎啡和其他鴉片類藥物應該與解痙藥一起聯合使用
十二、一般治療原則
  1. 容易自動排出的結石:
  • 如果輸尿管結石小於 0.4 cm,90% 會自行排出: 保守療法與密切觀察
  • 症狀持續(包括:腎絞痛、發燒、血尿、感染、腎水腫與腎功能損傷等): 積極的治療方式
    • ESWL、輸尿管鏡手術、置放雙 J 型導管或經皮腎造廔(PCN)引流治療

2. 不容易自動排出的結石(≥ 0.5 cm):在採取任何治療方式之前 皆必須告知病患各種治療方式相對的優劣點及可能之併發。

3. 任何部位之尿路結石:接受 ESWL 治療後,如果 X 光片顯示結石並未被明顯擊碎(disintegration),觀察一段時間後,可採取其他治療方式。

十三、積極移除結石的時機(10-20%) (不會自己掉下來、有持續症狀)
  • 最初結石的大小、形狀以及位置是影響決定移除結石的主要因素
  1. ≥ 5 mm 
  2. 無法停止的疼痛
  3. 阻塞、血尿或感染(註)
  4. Renal abscess or urosepsis(註)
  5. 單一腎臟併阻塞
  6. 雙側腎臟皆阻塞
  • 註: Consider PCN or double J first
十四、預防建議
  • 每天小便量, 1500-2000 ml /day of urine
  • 要喝到晚上會夜尿,而且尿完要再喝更多的水,再繼續睡覺
  • 飲料以開水最好
    • 大部分飲料都含有草酸
  • 啤酒的微量酒精有利尿作用,可使尿量增多,對於較小的結石有助於排出
  • 但是喝酒易導致尿酸升高
  • 啤酒中亦含草酸,長久大量飲用對結石患者也沒好處
  • 治療泌尿道感染
  • Exercise:  eg. 跳繩、呼拉圈。
  • 出院口服藥中如有開氧化鎂(MgO)為降低草酸鈣結石用,其亦為軟便劑。
  • 飲食衛教:低鹽、低肉、少動物內臟、低蛋白
十五、易復發的疾病
  • 結石的發生是多因性,因此很難採取單一的對策或藥物來加以防治的
  • 沒有任何預防措施的情形下
  • 7-10% : 一年內就復發   10%-1yr
  • 15-21%: 兩年內復發       20%-2yr
  • 60% : 每5 年發作一次    50%-5 yr
十六、結石復發的危險因子
  1. 一般性危險因子
  2. 基因相關之危險因子
  3. 與結石形成相關之藥物
  4. 與結石形成相關的解剖異常
十七、飲食要點:草酸、鈣、結石
  • 降低草酸:
  1. 少吃含草酸高的食物
  • 茶、咖啡、可樂、巧克力甘薯葉、生啤酒、芹菜、菠菜、香菜、芥菜、韭菜、青椒、茄子、甘藍、茶、紅茶、椰子、小紅莓汁、檸檬、扁豆、菠菜、柑橘、葡萄、蘋果、蕃茄、韭菜、大黃、甜菜、秋葵莢、甘藷、無花果、李子、梅子、草莓、杏仁、巧克力、可可、花生、萵苣菜、芹菜、蘿蔔、蘆筍
  • 若一定要吃,最好加入牛奶,如此可於腸道內形成不吸收的草酸鈣,然後從大便中排去,以免增加尿液中草酸含量

2. 避免攝取過多的維他命C,正常劑量的10~20倍會引起草酸鈣結石。

3. 增加維他命B6的攝取量。

  • 降低鈣:
  1. 避免攝取過多的維他命D
  2. 避免飲用硬水
  3. 熬煮骨頭高湯時,不可加入醋,否則骨中鈣質易溶出
  4. 減少含鈣高的食物:牛奶、起司(cheese)、冰淇淋、優酪乳、乳酪蛋糕等。
  5. 減少鹽分攝取,鹽會使尿鈣升高,同時會降低尿中抑制結石的因子—檸檬酸的含量。
十八、飲食要點:磷酸、鈣結石
  • 少吃含磷高的食物:酵母、小麥胚芽、蝦、香菇、全穀類、麥片、內臟、蛋黃、牛奶、豆類、堅果類、可可粉、巧克力、果汁粉。
  • 降低鈣。
十九、飲食要點:磷酸、胺、鎂結石
  • 採酸性飲食:蛋白、肉、家禽、魚、穀類、葡萄、西瓜、蕃茄、玉米、蘆筍、加工水果、橄欖、李子、小紅莓、西瓜。
  • 控制感染發生
二十、飲食要點:尿酸結石
  • 採鹼性飲食:牛奶、蔬菜(尤其是豆莢和綠色蔬菜)、大多數水果、海帶、海藻、大比目魚、鮭魚、鱒魚、牛肉
  • 依醫囑服降尿酸藥物
  • Low purine diet,少吃:海水魚(鯷魚類、小魚乾、沙丁魚)、內臟(心、肝、腎、腦、脾、腸)、肉汁、肉湯、香腸、香菇、洋菇、蘆筍、豆類、酵母類(養樂多、醱酵乳、健素糖)、雞精、干貝、蛤蜊、草蝦、蚌、發芽豆類、紫菜。
  • 限制飲酒
二十一、飲食要點:胱胺酸結石
  • 限制蛋白質攝取,例如:鮮肉、家禽、魚、蛋、大豆、花生、小麥。
  • 採鹼性飲食。
  • 多喝果汁(葡萄柚汁、橘子汁、小紅莓汁、葡萄汁)