預立醫療照護諮商門診預約說明

一、 本門診採約診制，預約方式如下：

（1）電話預約：請於週一至週五08:00-12:00及13:30-17:30，電洽04-23592525分機3805、3823、82715。

（2）網站預約

（3）請於約定時間前10-15分鐘至診間報到。

（4）初診請填寫初診單，提前於就診前先至門診大樓客服中心完成初診建檔手續，方能進行後續預立醫療照護諮商門診。

二、 為符合法規，請注意下列規定：

（1）意願人（即申請本諮商門診者或需進行諮商簽署者）須具成年且具完全行為能力之人。
（2）除意願人外，應有二親等內親屬（註1）至少一位參與。但二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，得不參與。因上述
         事由無法參加預立照護諮商時，應由意願人以書面提出無法參與之事由或檢具相關證明。
（3）若已指定醫療委任代理人，亦應共同參與諮商。
（4）目前因場地限制，每次諮商含意願人在內可共同參與人數請以5人為限。

註：是指本人（與配偶）的祖父母/外祖父母、父母、手足（與其配偶）、子女（與其配偶）與孫子女（與其配偶）。

三、 諮商收費標準：

（1）健保給付對象為成年具完全行為能力之住院病人，並符合下列任一：
(限初次參加，僅終生一次需完成健保註記)
65歲以上重大傷病，且罹患安寧收案條件所列之疾病別
臨床失智評估量表（CDR）0.5至1分
病人自主權利法第14條第1項第5款所列臨床條件
居家醫療照護整合計畫收案對象
（2）無符合健保給付資格，則自費諮商費用如下：

（3）上傳費用：
A.本院諮商核章三個月後至本院上傳、修改或撤回預立醫療決定，費用200元。
B.外院諮商核章至本院上傳、修改或撤回預立醫療決定，費用200元。
C.辦理上述事項，意願人本人需持健保卡親臨辦理，並請最遲前一天致電確認可辦理時間。
 

四、其它注意事項：

（2）見證人於看診當日請攜帶身份證；若有指定醫療委任代理人，亦請一併備妥前述證件。

（3）請於預約時段準時前來，遲到者恕無法延後諮詢時段。