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子宮鏡肌瘤切除術

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更新日期 2021/7/20 14:40:44
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                       子宮鏡肌瘤切除術 

                                                                                                                            婦產科內試鏡醫學會會刊

                                                                                                                                                                 2002.12.楊曉君醫師

子宮肌瘤是婦女最常見的骨盆腔腫瘤,大於35歲的婦女,估計20~25%有子宮肌瘤,其中子宮黏膜下肌瘤最易造成臨床症狀,包括經血過多、受孕困難、容易早期流產。手術性子宮鏡的發展,使子宮黏膜下肌瘤的患者,免去開腹手術的痛苦。臨床研究證實,以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤,不但降低病人的痛苦,其療效較傳統手術更好。手術的工具有三種:剪刀、雷射、切割鏡(resectoscope)。剪刀透過子宮鏡的working channel 用以剪下肌瘤,只適用於體積小有莖的子宮黏膜下肌瘤;雷射透過子宮鏡的working channel 用以輔助剪刀使用,輔助止血;以切割鏡進行手術,是目前手術的主流,甚至可切除基底寬並侵入子宮肌肉層的黏膜下肌瘤,以下介紹切割鏡進行手術。 

器具簡介

切割鏡有7mm及9mm兩種大小,搭配loop或 rolling ball 兩類單極電燒頭,可執行cutting,blend 或 coagulation。在切割鏡的內外套管間形成一連續液體灌注,灌注液體必須不含電解質以免導電,因此國內常用5%或10%的葡萄糖水做為灌注液體,為維持手術中的伸展空間,並保持視野的清晰,灌注液體應保持適當固定壓力,因水壓需大於切割時後小血管的滲出壓力,在此壓力下灌注液體會進入小血管,還會透過輸卵管進入骨盆腔,因此有可能發生fluid overload:可能造成肺積水、低血鈉、高血糖等問題。

若使用雙極電燒頭(bipolar electrosurgical system, Versapoint)進行手術,可採用生理食鹽水為灌注液,可避免高血糖的發生,其除了單極電燒的切割凝固功能外,還可產生類似雷射的蒸發效果。 

手術前評估

子宮黏膜下肌瘤,以肌瘤與子宮的關係分為三類:第一類(class 0):肌瘤位於子宮腔內,第二類(class 1):大於50%的肌瘤位於子宮腔內,第三類(class 2)是小於50%的肌瘤位於子宮腔內(Myoma有一半以上是侵入子宮肌肉層)。Class 0的黏膜下肌瘤,最容易以子宮鏡進行切除。Class 2的子宮黏膜下肌瘤,若技巧熟練,仍可找出肌瘤及其下肌肉層的分界,適切的由此分界將肌瘤完全切除。

1.肌瘤的評估

黏膜下肌瘤主要是藉由經陰道超音波來作一篩檢,若想知道Myoma與子宮的相關位置可將子宮腔注入液體,再做超音波;或安排一診斷性子宮鏡,藉著配合陰道超音波與子宮鏡的檢查結果,可知此肌瘤是屬於哪一類型,以及此肌瘤與其下子宮肌肉層的關係。若肌瘤下子宮肌肉層厚度若小於5mm,以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤,手術時易發生子宮穿孔的危險;肌瘤若大於5cm,將需要長時間進行切割,易發生手術的合併症。

2.子宮頸評估

對子宮頸狹窄的婦女最好於手術前一晚,於子宮頸放置Laminaria,以利手術時子宮頸擴張,尤其是未曾自然生育的婦女,或停經後的婦女,最好用較小的子宮鏡進行手術。手術時子宮頸也不宜擴張的太大,以免灌注液由子宮頸滲出,不利手術的進行。

3.子宮評估

子宮腔過大,深度超過10cm,灌注液體常常很難將子宮腔撐起,會造成手術的困難。子宮腔過小,應選用較小的子宮鏡,才有手術伸展的空間。 

手術的禁忌

急性子宮頸炎、急性骨盆腔炎、懷孕、子宮頸及子宮惡性疾病是手術的禁忌,子宮大量出血時,視野不清造成手術困難,也不適合手術。 

手術時機的選擇

手術最佳時間是月經剛結束的早期濾泡期;應避免於黃體期手術,因為內膜厚,視野差,又有懷孕的可能。 

手術方法

切割時loop電燒頭由宮底往子宮頸的方向拉,較不易造成子宮穿破,cutting電流強度約100watts;以rolling ball 行止血,coagulation電流強度約50-60watts。

常用的方法如下: 

1.傳統方法:將肌瘤由最上部往下切;最後將肌瘤的根部切掉。

2.雙子宮鏡法:用於體積較大的肌瘤,先以7mm子宮鏡切除肌瘤的根部,並找出肌瘤與其下肌肉層的分界,而後再以9mm子宮鏡切除肌瘤的體部至肌瘤完全切除。

3. 先切除肌瘤的根部並可配合鉗子將肌瘤扭轉取出。

對class 2肌瘤進行子宮鏡手術,切除的當時,因子宮肌肉層的收縮作用,會將肌瘤推擠出來,因此切割時會覺得瘤的體積愈來愈大,此時應嘗試找出肌瘤與其下肌肉層的分界,適切的由此分界將肌瘤完全切除,若無法做到,只要能切到肌瘤不突出子宮腔,療效仍然不錯。 

手術時監測

1. 監測手術部位避免子宮穿破

困難的肌瘤切除時,可將膀胱灌水,在超音波導引下進行手術,必要時將子宮直腸陷窩灌水,以利監測,避免子宮穿破;也可利用腹腔鏡幫助監測,但最好是病人有其他理由應執行腹腔鏡時,才以腹腔鏡協助監測。當子宮穿破時會發生灌注液體無法將子宮撐起的問題

2. 監測子宮灌注液的進出以免水中毒

為維持手術中的伸展空間,並保持視野的清晰,灌注液體應保持適當固定壓力,因水壓需大於切割後小血管的滲出壓,在此壓力下逕行手術,灌注液體會進入小血管,並透過輸卵管進入骨盆腔。因此,灌注液的進出應收集紀錄,當進出差大於1000CC時,可給予10mgLasix,以利水分脫出,當大於1500CC時,應立即停止手術,以避免水中毒。

3. 監測病人的vital sign、I/O、呼吸狀況。 

出血的處理

手術中找出肌瘤及其下肌肉層的分界,適切的由此分界將肌瘤切除,出血通常很小,可以很容易的以rolling ball行coagulation達到止血的目的,若不幸的於手術後發生大出血,可以置入一尿管,前端充以15-30CC生理食鹽水,留置6-12小時用以壓迫止血,而後逐步抽出生理食鹽水,並觀察出血狀況,直至尿管全部取出。   

併發症

     1.  fluid overload:造成肺積水、低血鈉、 hyponatremia、hyperglycemia等問題。

     2. 電燒造成的傷害。

     3. 子宮穿破,子宮頸裂傷。

   4. 出血。 

再次手術(two-step hysteroscopic prodedure)

      當肌瘤過大,肌瘤埋入子宮過深,或多個子宮肌瘤時,為避免手術時間過長,灌注液體過多,容易發生手術的合併症,殘餘的肌瘤可下次再切,但熟練的子宮鏡手術者,仍可以安全的一次切除。唯一最好採用二階段手術的情形是,當多發性子宮肌瘤患者有懷孕的需求,且肌瘤相對而生,為避免一次手術切除,術後子宮腔沾黏,可先切除部份肌瘤,並給予高劑量(1.25mg-2.5mg)的premarin 25天,最後五天給予provera 10mg,等子宮內膜長好,一個月後再切剩下的肌瘤。 

與懷孕的關係

  研究顯示2-3%的不孕症是肌瘤造成,將近15%的早期流產與肌瘤有關,且以子宮黏膜下肌瘤最影響懷孕,當肌瘤是病人不孕的原因時,子宮鏡切除肌瘤後會有不錯的懷孕率,且懷孕以後可以自然生產,但仍有生產時子宮破裂的報告。 

術前詳細評估病人,術中小心操作,適時輔以超音波監測手術,計算灌注液的進出,避免合併症的產生,安全的以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤是最重要的。


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