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影像光碟片申請

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最後更新時間:2019/4/22 11:39:18
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民眾申請影像光碟片資料作業說明如下:
一、民眾申請影像光碟片資料可逕洽病歷組,不須經掛號、看診程序。

二、資格與須備證件: (請下載申請表暨委託書)
       1.以病人或其法定代理人申請為原則,申請時應填具申請同意書,並檢具身份證件、健保卡等證明文件供查 驗、影印留存。
       2.如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書(櫃檯提供樣張表格),並出具受委託人之身份證件、健保卡等證明文件供查驗、影印留存。
       3.病人如為未成年或在國外,可由直系親屬或法定代理人憑身份證件及戶口名簿代為申請,並須登錄代申請人之資料於申請單上。

三、領件時間:光碟製作時間約1小時,可現場等候取件,或掛號郵寄方式 領取(須負擔行政處理費50元)。

四、洽辦地點:門診大樓後棟一樓-病歷組櫃檯

五、受理時間:上班時間內,星期一至星期五,上午8:00~下午17:00;假日及國定例假日非上班時間,一律掛號郵寄領取(須負擔行政處理費50元,若遇急件由急診X光室提供代收服務)。 

六、費用: 
       1.每一檢查醫囑拷貝收費200元,同一張光碟內,每增加拷貝一筆醫囑,加收100元,每張光碟拷貝費用最高收費以500元為上限。
       2.需使用到二張光碟片以上每增加一片光碟,加收100元。


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• 臺中榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書(改版)-1080418.pdf