病人安全通報流程

一、目的：

為改善不良醫療過程所產生之醫療錯誤，擬設立本院院內『病人安全通報系統』通報系統。建立保密及免責的精神，鼓勵院內員工通報病人安全事件。期望能經由好的通報系統從錯誤中學習，並藉由組織再造、運用組織內外資源，增強組織系統預測錯誤的能力，達成預防醫療錯誤、改善醫療照護品質與促進病人安全之目標。

二、通報原則
病人安全通報系統採匿名、自願、不究責、保密與共同學習五大原則，通報者無須表達個人真實姓名，所通報之事件內容若牽涉到個人或機構名稱亦遭系統去除，無任何究責機制，純粹以共同學習避免錯誤為出發點。

三、通報事件類別有哪幾種?

• 藥物事件：與給藥過程相關之異常事件。
• 跌倒事件：因意外跌落至地面或其他平面。
• 手術事件：在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。
• 輸血事件：自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。
• 醫療照護事件：醫療、治療及照護措施相關異常事件。
• 公共意外事件：建築物、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關事件。
• 治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。
• 傷害行為事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。
• 管路事件：如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。
• 不預期心跳停止事件：發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。
• 麻醉事件：與麻醉過程相關之異常事件。
• 檢查/檢驗/病理切片事件：與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。
• 其他事件：非上列之異常事件

四、名詞定義：

•  跡近錯失：由於不經意或即時的介入使得原本發生在病人身上的事件未發生。
•  無傷害：事件發生，但未造成傷害。
•  輕度傷害：需額外探視評估或觀察，但是不需要治療。
•  中度傷害：需額外探視評估或觀察，需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。
•  重度傷害：需額外的探視評估或觀察外，尚須特別的處理導致住院、延長住院或延後原有排程。
•  極重度傷害：永久性殘障。
•  死亡：造成人員死亡。