臺灣生殖醫學會對於超高齡(45歲以上)婦女接受人工生殖治療之立場聲明 (請自行掃描此QRCODE後，詳細閱讀內文) 我們夫妻雙方希望達生育目的，經 __________ 醫師詳細說明在超高齡狀況下實施人工生殖之必要性、施行方式、成功率、可能發生之併發症、危險及其他可能替代之治療方式。我們夫妻已詳細閱讀上述內容，以及台灣生殖醫學會對於超高齡(45歲以上)婦女接受人工生殖治療之立場聲明，並充分瞭解超高齡懷孕及生產相關風險，且已確認夫妻雙方身心狀況、經濟條件、及具有完整家庭支持系統等面向，特此請貴院所中心從事精卵體外受精及胚胎植入術。我們夫妻願意於施行人工生殖前，需完成以下建議健康評估項目，並經過心血管科醫師評估心臟功能是否正常並且也願意先進行高危險姙娠產科醫師門診諮詢。 建議健康評估項目: • 基本病史詢問 • 血壓量測 • 血液常規 • 肝功能 • 腎功能 • 血糖檢測 (糖化血色素; 飯前血糖) • 甲狀腺功能 • 心臟功能 (心電圖及心臟超音波) • 胸部X光造影 • 子宮頸抹片檢查 • 乳房檢查 (乳房攝影或乳房超音波檢查) • 其他因病史詢問或異常檢驗結果而衍生之必要後續檢查