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認識酒精戒斷症候群

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更新日期 2019/7/16 15:34:44
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認識酒精戒斷症候群
 
鄒宜軒醫師/程稚盛醫師
 
  United States Department of Health and HumanServices Guideline所建議之安全飲酒量在男性最高為每週21單位,女性為14單位,通常一個單位的酒大約等於240mL的啤酒或蘋果酒、一小杯的威士忌或其他烈酒、一小杯的葡萄酒。National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) 認定女性1週飲用大於7單位酒精或男性1週飲用大於14單位酒精者,為成為酒癮者的高危險群。
 
 
酒精戒斷的生理學
  酒精主要的作用為增加GABA於GABA-α神經接受器的效果,使得整個大腦的興奮性下降。此外,酒精會抑制NMDA神經接受器,而長期喝酒的個案會使得NMDA神經接受器代償性增加,也因此,若突然停止喝酒,本來被酒精所抑制的NMDA神經接受器變得不再受抑制,大腦也就會變得過度興奮(autonomic hyperactivity),臨床上就會產生焦慮、易怒、激躁與顫抖等症狀,若更嚴重則會產生酒精戒斷癲癇與震顫性譫妄。
 
 
酒精戒斷症狀
  依照精神疾病診斷與統計手冊(DSM-IV TR),符合「酒精戒斷症候群」的診斷要包含以下兩個症狀以上:自主神經興奮、噁心嘔吐、視、觸或聽幻覺、激躁、焦慮、癲癇。
 
表一DSM-IV TR酒精戒斷症候群診斷標準

 

A.在大量且長期的酒精攝取之後,停止(或減少)喝酒
B.在準則A之後數小時到數天之內,發展出下列各項中的兩項(或兩項以上)
1.自主神經過度活躍 (例如:出汗或脈搏超過每分鐘100)
2.手部震動增加
3.失眠
4.噁心或嘔吐
5.暫時性視覺,觸覺或聽覺之幻覺或錯覺
6.精神運動性激動
7.焦慮
8.大發作顛癇
C.準則B之症狀造成臨床上顯著痛苦或損害社會,職業或其它重要領域的功能
D.此症狀並非一般性醫學狀況所造成,也無法以另一種精神疾患作更佳解釋

 

  
 
 
表二戒斷症候群之症狀

 

症狀
停酒後所發生的時間
附註
輕微:失眠、手抖、輕度焦慮、腸胃不適、頭痛、冒冷汗、心悸、食慾不振
6-12小時
 
酒精性精神症狀:視覺、聽覺及觸覺的幻覺
12-24小時
48小時內會恢復
戒斷性癲癇、全身性僵直、陣攣型發作
24-48小時
曾有報告指出,於停酒後2小時發生
酒精戒斷性譫妄(震顫性譫妄):視幻覺、認知感損失、意識混亂、心跳加速、高血壓,輕微發燒
48-72小時
此項症狀的高峰期在第五天

 

 
  目前評估酒精戒斷嚴重度常用的有效量表為Clinical Institute Withdrawal Assessment for AlcoholScale, Revised(CIWA-Ar,如表1)。其為包含十個評估面向之量表,除了可以量化酒精戒斷嚴重度外,亦可用於監測個案於酒精戒斷期的症狀變化以提供介入參考,及評估藥物治療的效果。小於等於8分代表輕度戒斷,9分至15分代表中度戒斷,15分以上則為重度戒斷(發生酒精戒斷癲癇與震顫性譫妄的危險性大增)。
 
 
 
表三Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, RevisedCIWA-Ar

 

評估酒精戒斷
個案姓名___________ 日期_________ 時間__________脈搏或心跳速率___________ /分血壓______________mmHg
噁心與嘔吐
問句:你會得肚子不舒服嗎?有嘔吐嗎?
觀察:
無噁心與嘔吐
1
2
3
4間歇性噁心與乾嘔
5
6
7持續性噁心,經常乾嘔與嘔吐
激躁
觀察:
活力正常
1較正常活力增加一些
2
3
4中度坐立難安
5
6
7會談時多數時間都在前後踱步或持續扭動
頭痛與頭脹感
問句:你的頭有沒有覺得有甚麼不一樣呢?會不會覺得好像有帶子綁住你的頭呢?
不包含頭暈或頭重
1非常輕微
2輕微
3中度
中度嚴重
5嚴重
6非常嚴重
極度嚴重
發抖
要求個案伸展手臂並且張開手指
觀察:
無發抖
1看不到發抖,但個案可感覺指尖發抖
2
3
4當伸展手臂時有中度發抖
5
6
7即使手臂未伸展亦有嚴重發抖
觸覺干擾
問句:你有任何癢、針刺、燙、麻,或蟲子在皮膚上或下爬行的感覺嗎?
觀察:
1非常輕微的癢、針刺、燙、麻感
2輕微的癢、針刺、燙、麻感
中度的癢、針刺、燙、麻感
中度嚴重的幻覺
5嚴重的幻覺
極度嚴重的幻覺
7持續的幻覺
定向感與意識模糊
問句:今天是幾年幾月幾日星期幾?你現在在
哪裡?我是誰?
觀察:
定向感良好且可作連續加法
1不能作連續加法或不確定日期
2日期錯誤但誤差在二日
3日期錯誤且誤差大於二日
對於人與地的定向感喪失
突發性流汗
觀察:
0看不到流汗
1幾乎感覺不到流汗,但手掌潮濕
2
3
4額頭上可觀察到汗珠
5
6
7全身流汗且濕透
聽覺干擾
問句:你會覺得身旁有更多的聲音嗎?這些
聲音會很尖嗎?會讓你感到害怕嗎?你
會聽到任何干擾你的聲音嗎?你會聽到一些「不存在」的聲音嗎?
1非常輕微的尖聲或害怕感
2輕微的尖聲或害怕感
中度的尖聲或害怕感
中度嚴重的尖聲或害怕感
5嚴重的尖聲或害怕感
極度嚴重的尖聲或害怕感
7持續的幻覺
 
總分:(最大為67分)
焦慮
問句:你會感到緊張嗎?
觀察:
0不緊張(很輕鬆)
1輕微焦慮
2
3
4中度焦慮或警戒狀態(可推論其焦慮)
5
6
7與恐慌發作強度相當,就像發生於嚴重的譫妄或急性精神分裂性反應一般
視覺干擾
問句:光會不會太亮?顏色有沒有不同?會
不會傷害到眼睛?有沒有看到任何干擾你
的東西?你會看到一些「不存在」的東西
嗎?
1非常輕微的敏感
2輕微的敏感
中度的敏感
中度嚴重的幻覺
5嚴重的幻覺
極度嚴重的幻覺
7持續的幻覺
 

 

  1. 如採取依症狀而定之方案,若分數大於8分則要給予預防性治療。之後每小時評估1次CIWA-Ar分數並視其狀況給藥,直到連續3小時CIWA-Ar分數低於8分,才改成每4小時評估1次。若又有大於等於8分的情形,則改回每小時評估1次。為避免醫護人員所評估之分數與個案有所出入,若個案情況允許,可請個案也自行評估其CIWA-Ar分數,可達更一致之結果。
  2. 如採取固定時間表方式給藥,在總分大於15分時要給與prn藥物治療,並記錄之。
  3. 有下列狀況必須考慮轉至加護病房:總分大於35分;必須連續8小時進行每小時評估;需要lorazepam 4毫克/小時或diazpam 20毫克/小時連續大於3小時;呼吸窘迫。
 
 
 
一般照護
  為個案矯正其體液、電解質與營養的異常是必要的。如個案有嚴重的酒精戒斷症狀,其高體溫(hyperthermia)、流汗、嘔吐等症狀皆會造成體液大量流失,故須以靜脈補充體液。但靜脈補充體液與電解質不需廣泛用在所有酒精戒斷的個案,因在較輕微的酒精戒斷的個案可能會造成體液過載(overhydrated)的情形。
  維他命B1(thiamine)為體內細胞代謝醣類的必需營養物質,其在體內無法被合成,只能靠體外攝入。因個案長期飲酒多合併營養不良,故常有thiamine缺乏的情形。一般建議應於治療酒精戒斷時,同時補充thiamine每日100毫克及多重維他命。
 
 
 
酒精戒斷之藥物治療
Benzodiazepine與巴比妥鹽(barbiturate
  使用benzodi a z epine與barbitur a t e治療酒精戒斷的病生理機轉為其與酒精有交互耐受性之特質,但因barbiturate類藥物副作用較多且治療區間(therapeutic window)較窄,故目前第一線藥物為benzodiazepine。其不僅安全且有效,在治療與預防酒精戒斷症狀、酒精戒斷癲癇或震顫性譫妄方面更有理想的效果。
Di a z e p am(Va l i um)與c h o r d i a z e p o x i d e(Librium)為長效之benzodiazepine,用於治療酒精戒斷症狀有良好的效果,不僅可使戒斷過程較為平順,也較不會產生藥物反彈(rebound)的效果與癲癇發作。Lorazepam(Ativan)與oxazepam(Serax)為中長效之benzodiazepine,較不易產生過度鎮靜(oversedation)的副作用,對於嚴重肺病、肥胖或代謝藥物較慢的個案(如老人或肝衰竭個案),為首選用藥。
 
 
輔助治療(adjunctive agents
  許多的藥物可用作酒精戒斷的輔助治療,但這些藥物不宜作為單一治療(monotherapy),仍應搭配benzodiazepine使用。
抗精神病藥如haloperidol(Hadol),可用於治療個案的激躁與幻覺的症狀,但大多研究指出其與benzodiazepine相比並無法減少酒精戒斷所引起之譫妄的時間與致死率。然而,仍有文獻指出haloperidol為治療譫妄的第一線藥物,包含酒精戒斷譫妄。需注意的是,抗精神病藥物並無減少自主神經活性的效果,也有降低癲癇閾值與誘發心律不整的可能性,在使用時需格外謹慎。
在β 交感神經阻斷劑部分,相較於單獨使用oxazepam,oxazepam合併atenolol(Tenormin)可使個案的生命跡象較快回復穩定,也較不會有酒精渴求的情形。亦有研究指出,atenolol除可減少震顫、心搏過速與激躁,與benzodiazepine併用更可減少benzodiazepine的用量與縮短住院天數。但當個案有冠狀動脈疾病時,使用β交感神經阻斷劑必須格外小心,其他如氣喘、心衰竭及糖尿病等禁忌症亦須留意。
 
 
 
後續追蹤與治療
  在華人文化當中,酒精佔了相當重要的地位,不僅在飲食、交際應酬等方面扮演著重要角色,其隨手可得的便利性,也帶來了許多相關問題。酒精戒斷症候群治療完畢後,仍必須接受相關酒精濫用或依賴的後續治療,才可能達成戒酒(長期滴酒不沾)的目標。
 
 
 
參考資料
 
1.容易忽略的併發症-酒精戒斷症候群,台灣醫界,2 0 1 1 , V o l . 5 4 ,N o . 1 1
2.酒癮及酒精戒斷症候群,家庭醫學與基層醫療,第二十五卷,第七期
3.NIAAA : Social work education for the preventionand treatment of alcohol use disorders. Module 1:epidemiology of alcohol use disorders in the UnitedStates. National Institution
Alcohol Abuse andAlcoholism of the National Institutes of Health Website.
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