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血液腫瘤病童確診新冠肺炎的臨床特徵

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更新日期 2024/5/14 16:09:22
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台中榮總兒童醫學中心血液腫瘤科|黃芳亮主任

前言
三年來新冠病毒(SARS-COV-2)疫情來勢汹汹,幾乎席捲了全世界,醫院本身為感染病原高度群聚地方,現有的醫學資料顯示,免疫力低損與慢性疾病患者有較高的危險性,染疫得到後較易呼吸衰竭需重症加護照護。雖然兒童罹患新冠肺炎的症狀一般比成人輕,但與成人一樣容易受到感染,而正於在接收治療或仍須追蹤的兒童癌症患童,本身因疾病的關係需密集的到院就醫,又是為免疫力低損與慢性疾病高危險族群,所以更令人擔心。雖雖然台灣在疫情管控上優於國外,因近期omicron病毒株的致病性相對較低,也逐漸的放鬆疫情管控,所以高危險性的癌症兒童被感染到的風險也逐漸上升。
較早期早近期的文獻報告(Lancet Oncol 2021),統計了2020年四4月至202年12月2021年1二12月的流行病學資料,指出兒童癌症患者感染新冠病毒會有20%的重症風險,死亡率是一般孩童感染新冠的四4倍。隨著疫情與變異株的改變,我們想了解這些癌症兒童感染到COVID-19的臨床表現與風險。所以於今年五5月開始,收集染疫癌童個案的臨床資料與治療的過程,想真實的了解國內單一醫學中心癌童染疫治療的情況與影響。

流行病學
在流行病學上,我們的確診個案皆是收集於今年五5月後一直到十10月底,五5月前並無個案,顯示癌童與家屬在五5月前的防疫措施做得不錯,已盡量去避免感染的情況。但五5月後隨國內疫情的升溫,陸續有癌童染疫,本研究共有57個案列入分析與討論,感染的時序約慢於流行波峰一個月(圖一)。所有的個案皆是PCR或快篩確認,在七7月前因須需至醫療院所採PCR的方法確認所以會有CT值,之後僅以快篩確診就不一定有CT值。平均的年齡為11歲,顯示較大孩童可能有較多活動,染疫的機會也可能較多,其中三分之二為男生。
個案46%為治療後常規門診追蹤的癌童,40%為正在治療中的癌童,有二位是新診斷腦瘤的個案,到院求診便確診,所以先治療COVID-19的病情,二位是安寧照護中的癌童。44%患童有接受過新冠疫苗的接種但仍染疫,而正在治療中的癌童,幾乎都沒有接種過新冠疫苗。染疫癌童的癌症類別與一般癌童的疾病類別別分布沒有差異,以急性白血病為多最多,腦瘤次之。傳染來源以家庭內感染佔的比率最高有65%,其次為上學的癌童受到同學的傳感染佔23%,有8%的癌童染疫找不到感染的來源。,較特別的是,我們擔心的醫院內被感染到的比率僅4%(二位)癌童,也幸運沒有院內的兒癌群聚爆突發,顯示癌童在醫院防疫的感染管控措施下,有一定的安全性。

臨床症狀與檢驗
我們分析染疫癌童的臨床表現(圖二),72%的癌童染疫會發燒,比一般孩童染疫發燒的比率高,其次是上呼吸道症狀包括咳嗽有痰、,喉嚨痛與流鼻水佔七成比率,12%的癌童表現腹瀉或腹痛的症狀,肢體痠痛或頭痛約各佔一成,僅一位以呼吸急促症狀來表現。有7%是無症狀感染者,因住院前常規檢查被篩檢出,此無症狀感染者的比率也較一般非兒癌孩童低,顯示免疫力低損的兒癌患者,一旦感染仍有較高的比率產生症狀。有二位病童抱怨步態不穩,到院就醫時篩檢陽性確診,經影像診斷後皆為腦瘤患童,但因COVID-19所以先做緊急的症狀處理與COVID-19的治療。
檢驗部分有CT值的患童約一半,平均值為19,顯示多為急性感染時期,有抽血檢測者有24位,較有意義的免疫力指標白血球,平均為5250/ cumm,但有五位中性球低下患者(<500/ cumm),平均白血球僅198/ cumm (範圍10-380/ cumm),為最令人擔心的染疫癌童。急性發炎指數(CRP)一般並不高,平均值2.17 mg/dL,大多數值是小於1mg/dL。SARS-COV-2可能會合併細菌感染,有一位急性骨髓性白血病的孩童,化療後因被家人傳感染SARS-COV-2,正值免疫力低下時期,診斷期間血中細菌同時培養出肺炎克雷伯氏菌(Klebsiella pneumoniae),所以除了使用瑞德西偉(Remdesivir)使用外也合併抗生素治療,如此仍發燒超過一週,二週內CT值一直在20左右,顯示體內的病毒量很高。雖然臨床上沒有到呼吸窘迫的重症表現,但一個月後的快篩仍呈陽性,讓後續的化療療程無法順利的進行,可見免疫力對在COVID-19仍是很重要的。

治療過程與結果
有16(28%)個案佔28%住入住負壓隔離病房接受治療,住院的條件為12位個正接受化療中,相對免疫力低損,所以住院接受注射性的瑞德西偉瑋的治療,2二位是新發病個案皆為腦瘤,一1位是接受安寧緩和療護中,僅一1位是因呼吸急促而住院治療。平均住院的時間為6天,最短3天,最長至21天。有19位(33%)僅接受支持性的症狀治療,22位接受口服藥物治療,包括Paxlovid或清冠一號,16位住院接受三天的瑞德西偉瑋的治療與顆粒球生成素的注射,二2位因為腦瘤新發個案為降腦壓合併有使用到類固醇合併治療,並無因感染SARS-COV-2而需插管的重症個案發生。
追蹤治療結果部分,有一位新發病腦瘤個案死亡(佔1.8%),原因是腦瘤併併發腦內急性腦內出血,經緊急引流降腦壓與止血仍仍然不治,是否因COVID-19而加重病況,無法於此個案得出結論。其餘56位個位皆順利康復,陸續從五5月追蹤至十十月10月底,並無任何MIS-C 或長新冠症候群的個案。個案平均一至二週後快篩就會呈現陰性,並能接回原來的治療的療程,也僅一1位一個月後的快篩仍呈陽性,讓化療療程慢了一個月。整體而言,有40%的癌童染疫會影響到化學藥物的療程,平均會慢一週,二位個案影像學檢查呈現腦瘤個案,但是開刀手術時程也會因感染SARS-COV-2而影響。

研究結論
整體來說,癌童雖然在家屬與醫療人員極力的保護得以減少避免感染,但隨著疫情的上升,仍無法避免不被感染。相較於一般孩童,這些免疫力低損的癌童染疫,跟一般孩童來比較,會發生症狀的比率較高,有較高多比例需要住院治療,包括使用抗病毒藥物的使用。但國內癌童染疫發生重症與死亡的比率與造成死亡的個案,並沒有像無如國外文獻報導的高比率,。但然而癌童染疫會造成治療與診斷的延遲,令人擔心怕會影響到兒童癌症疾病整體的治癒率。
此研究的限制有許多可以討論的地方,第一:這是一個單一機構半年的觀察研究,整體的個案數不夠多仍算少,無法大規模的進一步比對比統計分析統計。第二:病毒株的變異性會影響整個臨床表現與治療結果,較早的武漢株與Delta株顯示臨床症狀是較嚴峻的,於國外癌童染疫的統計也是如此,但是近期流行的Omicron株相對較溫和。第三:是兒童癌症種類多,每個患童的治療的差異性及也大,每個患童的個別免疫力也變異差異性大也多,也都會影響到整個研究的分析。最後是追蹤的時間較短,一些後遺症無法於短時間內立即呈現出來。
最後總結來說,癌童感染SARS-COV-2仍是一個重要的議題,在防疫措施的持續開放下,癌童染疫的風險不低。會建議此這些些癌童仍應做最嚴密的個人防疫措施,例如戴口罩與雙手的清潔,也會建議與治療的臨床醫師討論接種新冠疫苗的最佳時間,希望可以多一層的保護,避免新冠重症的發生。
(文已刊登於兒科最前線雜誌第37期)


0510
現職:台中榮民總醫院兒童醫學部中心
          血液腫瘤科主任、感染科主治醫師
          教育部定副教授
學歷:國立陽明大學醫學系

 
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