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兒童癌症與腫瘤急症

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更新日期 2020/4/8 9:09:57
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兒童癌症與腫瘤急症
(台中榮總兒醫部朱惠瑜醫師、張德高主任、黃芳亮主任) 20200312

 
由於兒童腫瘤長得很快,加上初期症狀並不明顯,所以患有腫瘤的兒童被診斷時,往往有全身症狀或其他器官被影響,造成病人本身許多緊急的狀況。近年來由於各種腫瘤治療方法的改進,他們的副作用有時也會造成一些危急的狀況。因此在治療這些病人時,更需要注意全身各器官功能的變化,使治療的結果得以改善。
 
〈腫瘤急症發生的轉機〉

一、腫瘤本身造成:如白血病的病人有出血傾向,又如縱隔腔淋巴瘤壓迫氣管造成呼吸窘迫。
二、腫瘤轉移到其他器官造成:如神經母細胞瘤轉移到骨髓造成貧血,如橫紋肌惡瘤轉移到硬腦膜外造成神經壓迫。
三、腫瘤分泌特殊的物質造成:某些腫瘤分泌類似副甲狀腺刺激素物質造成高血鈣症。
四、治療腫瘤的副作用造成:如化學藥物使病人中性球過低而引起敗血症;又如放射線治療造成腦水腫等等。
 
〈常見的腫瘤急症〉

一、腫瘤壓迫器官造成的急症:

(一)胸腔急症,與腫瘤有關的呼吸窘迫,主要有以下五種情形:
1、上腔靜脈症候群(SVC syndrome):由於縱隔腔病變壓迫到上腔靜脈回流,造成頭部以及上肢靜脈回流不良,同時有呼吸急促的現象。處理上使病人保持頭高姿勢,避免在上肢抽血或放置靜脈導管,並儘快開始治療腫瘤。
2、氣管壓迫(Tracheal compression):常和上述的上腔靜脈壓迫同時出現,但病童有明顯的呼吸窘迫。處理上要注意避免造成呼吸衰竭,特別是使用麻醉藥物時。
3、肋膜腔積水(Pleural effusion)出現的原因很多,如水份過多、心衰竭、蛋白過低(多為Transudate)、或腫瘤肺轉移、感染(多為exudate)或是淋巴管破裂、阻塞(乳糜狀)。常見於白血病、淋巴癌、肉瘤或Wilms`腫瘤的病人。臨床上如果積水形成的原因不明、病人有心肺窘迫的現象、或懷疑有感染時,應考慮作積液抽取檢查(包括細胞數、細胞學,培養以及生化分析)。大多數的積水在腫瘤開始治療後會逐漸消失,有些頑固性積水可以考慮放置胸管或用硬化劑治療。
4、心包膜積水及心包填塞(Pericardial effusion and cardiac temponade):原因可能是心包膜積水過多,放射線治療造成心包膜沾粘,或是心臟本身腫瘤形成。有時Wilms’腫瘤之栓塞可由腎靜脈轉移,上行至右心造成出口阻塞。心臟超音波檢查很重要,並且可以排除其他造成心衰竭的原因。處理上需給予氧氣,調整水份,並考慮作心包膜積液抽取等等。
5、大量咳血(Massive hemoptysis):在小兒較少見,而且大多不是由於肺轉移病灶引起,而是肺部黴菌感染形成,特別是Aspergillosis。另外Staphylococcus aureus, Klebsiella 或Pseudomonas 引起之肺炎亦可能造成咳血。處理上應注意保持呼吸道暢通,以避免咳血時造成窒息而死亡。輸血並矯正凝血異常。反覆出血的病人須考慮外科手術或支氣管鏡切除病灶。
 
(二)腹部急症:腫瘤病人的腹痛有時非常難鑑別診斷。由於這些病人大多十分虛弱,有時中性球過低,使得症狀不明顯,但變化很快。最常見造成癌症病人腹痛的原因如下:
1、腸阻塞:有時是腫瘤造成(如腹部淋巴瘤造成腸套疊);或是化學藥物造成腸麻痺(如Vinca Alkaloids)。
2、壞死性盲腸炎(Typhlitis):這是盲腸局部壞死性腸炎,幾乎只發生在中性球過低的病人,特別是白血病的病人身上,易變成梗塞及穿孔,合併敗血症。臨床上和急性闌尾炎十分相似,但死亡率極高。治療上以內科為主,須使用廣效抗生素,並矯正水份及電解質異常。當有腸穿孔或無法控制的敗血症,或大量出血時才考慮外科手術探查。
3、胃腸出血:下列因素使腫瘤病人容易有胃腸出血:
(1)凝血異常:血小板過低或DIC。
(2)黏膜易潰瘍:如使用大量類固醇、腦壓上升的病人,或癌細胞浸潤造成。
(3)不正常的血管:如肝病變以致食道靜脈曲張,或腹部淋巴瘤使腸黏膜壞死,易出血。
4、出血性胰臟炎:當使用天門冬素(L-asparaginase)或類固醇的病人出現嘔吐、腹痛、應考慮胰臟炎的可能性。病人血中澱粉酶(amylase)、脂肪酶(lipase)上升。處理使病人禁食、鼻胃管引流、補充液體及電解質及給予抗生素。
 
(三)泌尿急症:以出血性膀胱炎和急性尿路阻塞最常見。
1、出血性膀胱炎:多由於化學藥物cyclophosphamide及Ifosfamide引起。處理上需給予大量水份利尿、輸血、甚至用導管或膀胱鏡去除血塊。最好在給予這類化學藥物時鹼化尿液,大量水份,或使用Mesna來預防。
2、急性尿路阻塞:腫瘤病人如果有無尿或少尿的情形,除腹腔腫瘤壓迫輸尿管(腎後因素)外,尚須將腎前及腎本身的病變考慮在內。急性尿路阻塞經常須使用導尿或腎造口術,以避免腎功能持續變壞。
 
(四)神經急症:
1、意識昏迷與抽筋的原因:
Malignancy-related: Leptomeningeal disease
Metastatic disease, Disseminated intravascular coagulation
Chemotherapy-related: L-Asparaginase, Methotrexate
Radiation-related: Large-vessel occlusion, Mineralizing microangiopathy
Infections: Bacterial meningitis, Fungal meningitis
Metabolic abnormality
2、脊髓壓迫:常見於肉瘤、神經母細胞瘤或淋巴瘤的病童。最常見的症狀是後背痛,其次是下肢無力或大小便失禁,感覺異常在小兒科病人少見且不易檢查。經由神經理學檢查可以將壓迫的部位找出(表一)。脊髓的核磁共振攝影可以得到快速的診斷。處理上須儘快給予Decadron,並視病人情況給予放射治療或神經外科手術。此症雖不致使病人死亡,但若不能早期診斷及處理,往往會造成嚴重的神經後遺症。
 
表一: 脊髓被壓迫之部位與症狀
症狀 Spinal Cord Conus Nedullaris Cauda Equina
Weakness Symmetric;profound Symmetric;variable Asymmetric;maybe mild
Tendon reflexes Increased or absent Increased knees;decreased ankles Decreased;asymmetric
Babinski S Extensor Extensor Plantar
Sensory Symmetric; sensory level Symmetric; saddle Asymmetric; radicular
Sphincter abnormality Spared until late Early involvement May be spared
Progression Rapid Variable; may be rapid Variable; may be rapid
 
 
二、腫瘤造成的代謝急症

(一) 腫瘤溶解症候群(Tumor lysis syndrome)
臨床上出現高尿酸症,高血鉀及高血磷,腎衰竭及低血鈣常合併出現。最常見出現此症的腫瘤為急性白血病及淋巴瘤(尤其是Burkitt 氏淋巴瘤),慢性骨髓性白血病偶而也會出現。大多在治療前或開始治療後一至五天內發生。症狀不特異,如噁心、嘔吐、腹痛、抽筋、意識變差、尿量變少、甚至心律不整等。事先給予大量水份是最好的預防方法。(表二)在化療後須密切監測病人的腎功能及血中尿酸與電解質濃度,高血鉀應盡早處理以免造成心律不整。如腎功能變惡化或形成腎衰竭,應使用透析治療。

(二) 高血鈣症:
在小兒科病人較少見出現,多見於淋巴瘤合併骨轉移,橫紋肌肉癌合併骨髓轉移之青少年。症狀亦非特異,如噁心、嘔吐、無力、多尿或乏尿等。血中鈣高於14mg/dl需要馬上處理:給予輸液同時使用Lasix。
 
表二:腫瘤溶解症候群的處理原則
1、給予水份3000ml/M2/day。
2、Allopurinol 500mg/ M2/day PO;當尿酸濃度穩定時,降至200mg/m2/day。(需HLA 5801檢測陰性)。
3.尿酸濃度大於8mg/dl以上,使用Rasburicase建議劑量為0.1-0.2 mg/kg,每天輸注一次,且輸注時間需大於30分鐘
 3、將化學藥物暫停,直到代謝狀況穩定。
 4、每6-8小時監測電解質(K, Na),血液尿素氯,肌酸酐,鈣,尿酸,磷酸鹽,鎂等。每3-4小時監測攝取及排出量,矯治電解質不平衡。
 5、若由於腎功能降低而導致鉀及尿酸升高時,考慮施予透析術。
 6、給予aluminium-based的制酸劑,以促進磷酸鹽的結合。
 
(三) 水份失調:
常見於中樞神經腫瘤病人。由血清中及尿液的鈉及滲透壓,可將水份失衡分成三種情形,其特點及治療法見表三。
 
表三:腦瘤病童常見水份代謝失衡
  DI SIADH CSW
Mechanism ADH deficit ADH excess ANF excess
Serum Na >150 <135 <135
Serum Osm >305 <275 <275
Urine Na <40 >60 >120
Urine Osm <250 >500 >300
Urine output >3(ml/kg/hr) <1(ml/kg/hr) >1(ml/kg/hr)
CVP(mmHg) <4 >8 <4
Treatment DdAVP Fluid Restriction Normal Saline Replacement
 
 (CSW:cerebral salt wasting syndrome, ANF:atrial natriuretic factor.)