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化學藥物治療中免疫力低損及感染注意事項

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更新日期 2020/4/7 11:54:33
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化學藥物治療中免疫力低損及感染注意事項
(台中榮總兒醫部張德高主任、黃芳亮主任) 20200312

 
接受化學藥物治療中的患者會有骨髓造血功能的抑制及各種感染的風險,骨髓造血功能的低損會造成以下的臨床表現:
 
(一) 血小板過低症:
一般而言,如果沒有嚴重的外傷,只要血小板大於50,000/mm3,即有適當的止血功能。當血小板降到50,000/mm3以下則出血的危險性增加。當血小板降到20,000/mm3以下,則可能自發生出血。如果孩童出現突發劇烈的頭痛或昏迷時,要考慮中樞神經出血。因此血小板過低的病人應注意下列事項:1、避免劇烈或傷害性大的運動。2、使用軟毛牙刷或棉花棒來清理口腔。3、避免量肛溫,避免使用肛門栓劑及避免灌腸。4、避免使用防礙血小板功能的藥物,如水楊酸。5、避免肌肉注射及動脈穿刺,尤其是股動、靜脈。如有出血情形,應局部壓迫出血。6、如有頭痛,應考慮顱內出血的可能性。
 
(二) 貧血:
若病人有貧血現象,表現臉色蒼白、虛弱、呼吸急促或心跳增速,則應考慮輸注濃縮紅血球,維持血色素在10gm/dl以上。但剛發病急性白血病的病人如果白血球高於100,000/mm3以上,則儘可能等白血球降到100,000/mm3以下才建議輸血。
 
(三) 白血球低下(中性球過低)合併發燒(Neutropenic fever)
癌症兒童無論是否正接受治療,經常會出現中性球(neutrophil)偏低的情形;當中性球少於500/mm3,則嚴重感染的機會大增,同時由感染造成的死亡率亦增加。這主要是由於癌症病人免疫力有缺陷的緣故(表一)。據統計,這些病人如有中性球過低合併發燒20%的人會造成敗血症。如果為革蘭氏陰性菌感染,則死亡率為20-40%;若為多菌性敗血症,則死亡率可高達70%,故在處理這些病人時,必須當作是緊急的狀況,馬上給予檢查及治療。
 
表一:癌症病人的免疫缺陷 
免疫缺陷 病因 感染病原
Phagocytic cell
Granulocytes
Quantitative and
qualitative defects
Leukemia,lymphoma;bonemarrow infiltration bytumor; cytotoxic chemotherapy;radiation
therapy
Gram-positive cocci, gram-negativeenteric bacilli,
fungi.
Reticuloendothelial system Splenectomy, radiation
therapy
S. pneumoniae,     
H.influenzae
Cell-mediated immunity    
B Lymphocytes Corticosteroid,cytotoxic
chemotherapy
S. pneumoniae, H. Influenzae, P. aeruginosa
T Lymphocytes Hodgkin`s disease,
corticosteroids,
cytotoxicchemotherapy
Mycobacteria, Nocardia, Listeria,Pneumocystis,Toxoplasma,Hepes viruses,varicella-zoster virus,Crypeococcus,Candida spp. Aspergillum
 
1、照顧中性球過低合併發燒病人的一般原則:
(1)病人如有發燒,必須馬上檢驗白血球及分類。
(2)如中性球過低(小於500/mm3)且耳溫高於38.5℃持續半個小時或24小時內耳溫高於38度兩次以上或一量就39度以上,應馬上住院給予廣效抗生素治療。
(3)給抗生素前應作詳細的理學檢查,特別注意口腔、牙齦、及肛門附近有無發炎或疼痛現象,必作血液培養二至三套(如病人有放置中央靜脈導管,則應由導管抽一套血液培養),尿液,糞便及其他懷疑感染病灶處的細菌革蘭氏染色及培養。
(4)胸部X光檢查。常見肺部異常的原因見表二。
(5)如果使用廣效抗生素後五至七天,病人持續發燒,且中性球仍低,則應考慮抗黴菌藥物治療。
(6)若病情嚴重或對抗生素反應不良,可考慮施打白血球增生刺激素。
(7)當中性球上升或恢復正常,且臨床上感染已經控制時,可考慮停藥。 
 
表二:癌症病人常見的肺部異常的原因
局部浸潤 間質性浸潤
中性球未降低之病人
Bacteria: S. pneumoniae, H. influenzae,
Mycoplasma
Fungi: Cryptococus, Histoplasma,
Coccidioides
Viruses: RSV, adenovirus
Underlying tumor
Drugs: bleomycin, cyclophosphamide,
methotrexate, cytosine arabinside
Radiation
中性球未降低的病人
Parasites: P. carcinii
Bacteria: Nocardia, Legionella
Mycoplasma
Viruses: HSV, CMS, influenza, adenovirus, RSV
Fungi: Aspergillus, Candida spp.
Radiation
Drugs
中性球過低的病人
Bacteria: Any gram-positive or gram-negative,Nocardia, Legionella,
Fungi: Candida, Aspergillus
Viruses: Herpes simplex
Underlying tumor
Drugs
Radiation
中性球過低的病人
Bacteria:Any gram-positive or gram-negative, Nocardia,
Legionella, Mycoplasma
Fungi: Candida, Aspergillus
Viruses:HSV, CMS, RSV, influenza,
Adenovirus
Parasites: P. carinii
Radiation
Drugs
 
2、常見的致病菌:
過去最常見的致病菌為革蘭氏陰性菌,尤其是Pseudomonasaeruginosa, Escherichia coli及Klebsiella pneumoniae。革蘭氏陽性菌則以Staphylococcus aureus及Streptococcus 為多。近年來由於中央靜脈管的放置、廣效抗生素的使用等因素,使得coagulase-negative Staphy-lococci 及黴菌(如candida albicans)的感染增加,革蘭氏陰性菌中Enterobacter citrobacter及Serratia 的感染也有逐年上升的現象。厭氧菌則常見於壞死性牙齦炎及肛門膿瘍處的混合感染。某些結核菌可見於靜脈導管出口處或皮下通路的感染。如果有以下情形,應考慮改變抗生素:
(1)與靜脈導管有關的感染,應加上Vancomycin。
(2)嚴重的口腔潰瘍或牙齦,應加上抗厭氧菌藥物如Clindamycin , metronidazole。
(3)吞嚥有痛覺或食道炎,應考慮加上抗黴菌藥物。
(4)間質性肺炎,應考慮使用TMP/SMX 及Erythromycin。
(5)肛門附近蜂窩組織炎或膿瘍,應加上抗厭氧菌抗生素。
 
3、其他特別感染:
(1)麻疹:大部份的病人由於在12-15個月大時均受過疫苗注射,因此血清抗體多呈陽性而具有免疫力,若病人不幸感染麻疹,則可能發生肺炎或腦炎,有些病人甚至造成死亡,若不具有免疫力的病人有接觸到麻疹病人的病史,可以給予免疫血清球蛋白。
(2)水痘:白血病病童感染水痘,往往可能造成嚴重的併發症。約有1/3的病人會併有內臟器管的侵犯,以肺炎最多,其他肝臟、脾臟、中樞神經、胃腸道也易侵犯。若病人淋巴球絕對值(ALC)小於1000/mm3,併發器官侵犯的機會超過70%,而且死亡率約為30%。故對癌症病童的預防及處理如下:
a、接受積極化學治療的癌症病人均應在緩解後9-12個月接受減毒疫苗接種。
b、沒有接種疫苗的病人,若有單一接觸的病史,應在七十二小時內接受10%ZIG0.2ml/kg/IV。若為重複接觸則給予1.0ml/kg/IV。在潛伏期內並不需要將抗癌藥物停掉。
c、若不幸發疹,應儘早於48小時內給予acyclovir 1500mg/m2/day,分三次靜脈滴注一小時,給藥時間為5-10天,或沒有新疹出現24-48小時才可停藥。
d、每天檢查有否新的皮膚疹出現,並注意有否侵犯到內臟器管。持續出現新疹及高燒不退表示疾病仍未被控制住,應考慮增加劑量或延長給藥天數。
e、因病人容易併發細菌感染,應同時做各種培養後給予預防性抗生素。
f、由目前文獻可知,既使是高劑量的acylovir仍有病例對治療無效而死亡,對這些病人可考慮同時給予高劑量的ZIG或完整的IVIg 0.4/kg/day。
g、如果病人已經完全結束抗癌藥物的治療超過30天,則其免疫力和健康兒童無異,若接觸過水痘患者或感染水痘時,並不一定要給予抗病毒藥物。