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手足口病與腸病毒的死亡夢靨

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更新日期 2019/2/18 14:37:52
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手足口病與腸病毒的死亡夢靨

臺中榮民總醫院小兒感染科
陳伯彥

 

奇怪,怎麼手足口病也會死人?
往年腸病毒感染造成的手足口病與皰疹性咽峽炎多以零散的方式造訪臺灣的小朋友,病程幾忽都 是良性平和的。三月份起手足口病病童有增加的現象。四月份本科一位護理工作同仁的七月大嬰兒,出現手足口病後第二天晚上出現冒汗、哭鬧不安、精神不佳等現 象,接著突發性休克、及心臟衰竭。歷經一連串的急救,命是保住了,但接下來的兩個月,她只能一動不動的依賴呼吸器來維持生命。我們心裡有個問號:「奇怪, 手足口病也會要命嗎?」。過了幾天,一位罹患手足口病的四歲女童,同樣因突發性休克及急性心臟衰竭,於到院12小時內即急救無效而死亡;馬來西亞最近同樣 爆發疑似腸病毒侵犯心臟與腦幹的致死病例。消息發佈後,意外的是不少醫院也發現不少相似的死亡病童。致死性的手足口病至此如夢靨般的悚動了每位父母的心 頭。


腸病毒是那裡冒出來的?腸病毒的歷史與流行病學
腸病毒屬於微小病毒科(Picornaviridae)病毒,是一群小型的裸露無包膜的病毒,其大小只有30nm。人類腸病毒群共有六十七種血清型,包括小兒麻痺病毒、A型科沙奇病毒、B型科沙奇病毒、衣科病毒及新型腸病毒。人類腸道及上呼吸道是其主要的天然宿主;在溫帶地區好發於溫暖的夏秋時節。雖然各種年齡層皆可感染,但以幼小的嬰幼兒為主要的侵犯對象。


我的小孩一直待在家裡,怎麼也會被腸病毒感染?
談腸病毒的致病機轉

一位手足口病併發急性休克而死亡的五月大男嬰,他的父母哽咽的哭訴道:「聽到手足口病的流 行,就好像聽到瘟疫一般,那裡也不敢帶出去;想不到還是躲不過,怎麼會這樣呢?又沒帶出去,怎麼會這樣呢?‧‧‧‧」。也有些家長拉著醫生焦慮的問道: 「我家裡還有一個更小的小朋友,生病的哥哥會不會傳染給它?」「要怎樣防範及注意?」。少數媽媽甚至一聽到「腸病毒感染」就哭了起來。
腸病毒的散播途徑主要是口沫及接觸傳染;腸病毒在口沫中可存留一至二週,而糞便排泄可達到 二至三個月以上;大部份成人感染是無症狀的,但是口水、糞便與衛生習慣不當時,就有可能成為家中弱小幼兒的腸病毒感染來源。空氣傳染也是可能的。擁擠、不 良的衛生條件、飲水污染是造成快速傳播的主因。
腸病毒可侵犯各種組織器官。嬰幼兒由於抵抗力較差,所以遭受病毒感染之機會大,而且感染後易產生較嚴重之臨床症狀及併發症。當然造成腸病毒感染與流行的因素,除了宿主因素外,病毒的種類、侵入易感個體的腸病毒量、病毒的毒性強弱都會影響腸病毒致病性。


腸病毒是否只會引起手足口病?腸病毒常引起的臨床疾病
腸病毒感染是全身性、多器官系統性的;但兒童腸病毒的感染大多數是無症狀的。而造成臨床疾病的腸病毒感染中,又因腸病毒種類、病患的年齡等而有所不同(圖表)。當然其中又以無症狀的發燒為主:研究統計指出夏、秋季裡嬰幼童的發燒,至少有53%-63%是腸病毒的感染所引起;當然部份病童也可能有燥動、食慾差、腹瀉及輕微感冒等表現。這類非特異性的發燒通常持續2-10天,少有併發症。
手足口病:主要侵犯 5 歲以下幼童。主要侵犯手、足、口、屁四個部位,所以有四部曲之稱;因為疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘所以又有四不像之名;而臨床上有不痛、不癢、不結痂、不結疤的四不特徵。主要的致病病毒為科沙奇病毒A16型及腸病毒71型;潛伏期3-6天,患童有微燒、疲倦、厭食等症狀,口腔黏膜、上顎及舌頭有多處潰瘍;而手、足、口、屁及膝蓋等部位會出現零散之紅斑疹或小水泡。病程通常 3 至 7 天,多無併發症。若有高燒、哭鬧不安、嘔吐、呼吸急促、意識糢糊、抽筋、冒冷汗現象時,需儘速請醫師診查。
皰疹性咽峽炎:症狀有發燒、疲倦、厭食及易流口水,一般少有併發症;扁桃腺周圍與懸雍垂兩側之軟顎可發現多處潰瘍,但沒有四肢之紅疹。
急性出血性結膜炎:致病病毒為科沙奇病毒A24型、腸病毒70型以及腺狀病毒。症狀呈現眼腫痛、分泌物增加、結膜炎下出血等,發病快,持續數天(通常不超過一週)。
神經系統感染:腸病毒的神經侵犯與病毒的型別有關,各地區的流行種類也有差易。

※無菌性腦膜炎:症狀有發燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安穩等。病程約 2-10 天,常有雙峰性發燒,一般良性無後遺症。
※腦炎:症狀有發燒、頭痛、顫抖、頭暈、精神問題、嗜睡、木疆及抽筋等;偶而會有皮疹、步態不穩、感覺障礙。常合併有腦膜炎現象;一般病程良性,只有少部份(尤其新生兒期的敗血性感染)會有後遺症。

心肌炎:症狀包括發燒、胸痛、呼吸困難、煩燥不安等。常發現心跳加速、心率不整、呼吸急促等。病程 1-2 週;部份病患數週或數月後可有復發現象(約20%)。

其它腸病毒常引起的臨床疾病:包括有腸胃炎、呼吸道感染(感冒、細支氣管炎)、皮疹、肌炎、胰臟炎、肝炎等等。
特別容易造成敗血症的一群:新生兒腸病毒感染

民國八十三年的夏秋季,北部一些醫院的「新生命集中營」- 嬰兒室裡,一連串出現新生兒體溫不穩、活力及吸奶力不佳的疑似敗血症現象。檢驗發現這些「群突發性的新生兒敗血症」原來是導腸病的科沙奇病毒B1型所造 成。新生兒的腸病毒感染可為胎盤感染,或是周產期媽媽產道及口腔分泌物感染,也可經由嬰兒室之護理人員傳遞而感染。至於腸病毒感染是否對孕婦會有影響,目 前並無研究統計証明有直接影響。
新生兒的腸病毒感染的症狀可從非特異性的體溫不穩、吸奶力不佳以至哭鬧不安、皮紅疹、腹瀉、嘔吐等。
我們怎麼知道被腸病毒感染了?談腸病毒的診斷
溫暖或炎熱的夏秋季裡,小朋友身上出現紅疹、發燒、頭痛、嘔吐、易煩燥等症狀最多的可能就數腸病毒了。當然確定的診斷除手足口病與皰疹性咽峽炎較易判斷外,大部份還是須要實驗室的確認的。方法包括有:1)血清抗體之變化 2)病毒培養與鑑定 3)分子生物學方法:聚合媒連鎖反應。
如何終止腸病毒的惡夢?談病毒的預防
所謂「知己知彼,百戰百勝」,要預防腸病毒的感染就要了解腸病毒的特性、傳播途逕以及其致病機轉:
》針對腸病毒的特性的預防之道:

※化學製劑:大部份消毒劑及脂溶劑都無法消滅腸病毒。但0.3%甲醛、0.1N 氯酸及0.3-0.5 ppm以上的水中餘氯可迅速使其失去活性;提高泳池餘氯可減少夏季擁擠泳池裡腸病毒的傳播;而衣物(尤其貼身內衣褲)漂白水的洗滌可殺死腸病毒。
※溫度的影響:腸病毒在室溫下可存活數天之久,在4oC下可存活數週之久,在冷動下可存活數月以上;但在50oC以上的溫度,則會很快的失去活性及死亡。所以食物的加熱處理,內衣褲熱水的浸泡處理是減少腸病毒感染及傳播的簡單處理方式。
※乾燥:可降低腸病毒在室溫下存活的時間。
※紫外線:可大大降低腸病毒的活性,所以陽光暴曬或室內經常的紫外線照射會有幫助。

》針對腸病毒傳播方式的預防之道:

※戴口罩:可以減少腸病毒飛沫的傳播。
※勤洗手:清潔消毒劑無法殺死腸病毒,但是洗手可大大減少手上可能沾有的病原體的量。
※是否關學校(托兒所):本人曾於本次中部地區腸病毒流行的高峰期,應邀前往某幼 稚園瞭解其感染情形。發現有以下的現象:小於五歲的小班小朋友中,十四位在班的幼兒中,竟然已有十位明顯被腸病毒(手足口病與皰疹性咽峽炎)感染過;而大 於五歲的大班小朋友中,十位在班的幼兒中,則只有二位明顯被腸病毒(手足口病與皰疹性咽峽炎)感染過。這個現象給我們的啟示是小小朋友口沫接觸多,所以交 互傳染快而多;而且年紀越小的幼童越容易發病。所以若考慮暫時關閉學校,可先針對小小朋友為主的托兒所施行。

 

不幸中了腸病毒鏢,我們有那些處理的對策?
腸病毒目前尚無有效的藥物治療。所以治療仍然多為支持性的症狀療法。免疫球蛋白失是由眾多 個體血清中提煉而來,理論上應含有部份腸病毒的中和性抗體;所以對於高危險群的病患,及時的施打免疫球蛋白,應有部份的助益(效果見仁見智、評價不一)。 施打與否,通常由主治醫師在判斷病患為高危險群的嬰幼兒、有心臟炎、有腦部或重要神經傷害或是其它重要器官之侵犯(如肝炎與造血系統等)等情況時,可考慮 注射。類固醇製劑一般不建議使用。疫苗方面,目前除了三型的小兒麻痺疫苗(口服的沙賓疫苗與注射的沙賓疫苗)外,尚無其它可用之腸病毒疫苗。


腸病毒感染預後如何?而影響其預後的因子有那些?
之前提到腸病毒的感染一般為良性且自限性的,所以無併發症的情形下,預後相當良好。當然每年的情況或不同地區的情況都有不同。以下幾點為影響預後的原因:

1)病毒種類或病毒株:某些病毒株或變異株較容易造成嚴重病症;例如歐美地區的腸病毒71型感染主要為神經系統的侵犯,而東南亞地區的腸病毒71型感染則多以輕症的表現。
2)新生兒被感染的途逕:生產後被環境中的腸病毒感染者,可能會因母體缺乏該種腸病毒型專一性抗體而較易致病。
3)新生兒期的感染易呈現敗血症候群,且後遺症亦較多。
4)早產兒。

5)中樞神經侵犯的病患約有10%左右會有神經方面的後遺症。
結 語
今年的腸病毒是多了許多,但是其它的夏秋季傳染性疾病並未減少,所以不要顧此失彼,忘了一些可以馬上使用藥物控制或治療的疾病。還有良好的衛生習慣與正確的醫療常識,才能提供個人的最佳健康。

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