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腦下垂體 (林時逸醫師)

引用 (17)
更新日期 2018/10/12 18:24:26
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至於甲促素,主要作用乃刺激甲狀腺分泌甲狀腺素,皮促素乃刺激腎上腺分泌糖皮醇,而性腺促素主要的作用乃刺激性荷爾蒙的分泌與精子及卵子的成熟。
抗利尿激素的主要功能乃刺激遠端腎小管及集尿管回收水份,以防大量水份從腎臟排泄出去。同時也能調節血壓,故也被稱為血管加壓素。說當體內有大量水份流失時 (如出汗),抗利尿激素將會大量分泌。相反的,如攝取過量水份時,此激素分泌將被抑制,多餘水份將可由腎臟排出。若分泌不足或毫無分泌,將會造成尿量特多,稱為尿崩症。
催產激素主要作用是於分娩過程中,促使子宮不斷強烈收縮,而將胎兒產出。此外催產激素亦可刺激乳管上一種肌表皮細胞收縮,而幫忙乳汁從乳管分泌出來。

二、腦下垂體常見腫瘤 
腦下垂體造成的疾病大致上可分為功能過高或功能過低。很多腦下垂體疾病是因為腦下垂體有腫塊造成,而腦下垂體腫塊可能會造成腦下垂體功能過高或功能過低的問題。因為腦下垂體分泌多種荷爾蒙,因而當發生病變時,可由荷爾蒙異常產生的病變去知道是哪種荷爾蒙之細胞分泌旺盛或是功能不足。在臨床上醫師往往是在病史和理學檢查上懷疑了腦下垂體疾病才會去做檢查。譬如肢端肥大症,患者可能是因為臉部輪廓粗大、變長、手足粗大, 或是糖尿病不易以傳統方式控制穩定而讓醫師懷疑到底是否生長激素瘤,因而才會進一步去檢查。      
除了荷爾蒙分泌的異常,許多腦下垂體腫瘤也常常因腫瘤本身造成腦壓上升或壓迫到週邊之組織,甚至是往上壓迫可能造成頭痛或視野外側受損,這些症狀是腦下垂體有病變時常見的病患主訴之一。以下將介紹2種常見的腦下垂體腫瘤:

泌乳激素瘤
這是最常見的腦下垂體腫瘤。由於泌乳激素之生理功能主要是刺激乳房發育與乳汁分泌。因而若分泌促乳素之細胞形成腫瘤則會分泌過量促乳素,會導致高泌乳素血症。在女性患者,甚至男性患者會造成乳溢。當病患發生此一疾病,在女性還會常造成月經不規則、月經過少甚至無月經或不孕症等症狀。月經之異常往往是泌乳激素瘤被診斷出來之首發症狀,大概佔女性泌乳激素瘤的百分之九十。此外,女性的泌乳激素瘤亦可導致其動情激素缺乏,骨密度下降。而男性患者泌乳激素過多時則會產生性慾下降、性無能或不孕,發生乳溢症狀之病例則很少。 一般而言溢乳症的發生較常見於女性患者。臨床上男性患者早期並無任何症狀。也正因為男性症狀不明顯,往往被診斷時,腫瘤的體積很大,可能造成視力受損或腦下垂體其它內分泌軸功能低下。所以當有上述症狀發生時,一定要排除泌乳激素瘤的可能。

診斷:
首先要先排除泌乳激素瘤以外也會造成高泌乳血症的原因,比如說是懷孕、哺乳、甲狀腺功能低下、肝硬化、腎功能衰竭、藥物、壓力太大等等原因。所以在病史詢問時,這些原因都應列入考慮。如這些因素皆被排除的話,再加上病人血中的泌乳激素濃度高至200 ng/ml時,幾乎可肯定病人有泌乳激素瘤。而濃度在100 到200 ng/ml 時,則有可能泌乳激素瘤或是其他種類腦下垂體腫瘤。最後還是要安排腦下垂體的核磁共振造影等影像學檢查以確定腫瘤大小,及有無壓迫到視神經或侵犯血管、骨頭等構造。

治療:
泌乳激素瘤治療的目標主要有 (1) 恢復血中正常泌乳激素濃度 (2) 恢復正常性腺功能 (3) 終止溢乳症狀 (4) 減少腫瘤體積 (5) 減輕或消除腫瘤造成的壓迫。而其治療的方式主要可分為藥物、手術或放射線治療為三大主軸。 治療之方式須根據病情、 年齡及其它臨床症狀而定,當然有些病例須靠這幾種方法靈活且相互搭配使用。
泌乳激素瘤對口服藥反應佳,目前是以藥物當第一線療法,因而有較多病例可長期接受藥物治療。然而有些病患無法承受藥物所產生之副作用或藥物治療效果不好,或不願長期服藥,或因為懷孕可能會讓腫瘤變大產生壓迫性症狀,則可選用開刀。一般而言,腫瘤體積1公分以上稱之為巨大腫瘤, 1公分以下稱之為微小腫瘤,不管是微小腫瘤或巨大腫瘤皆應接受治療,而且微小腫瘤其治療效果一般較巨大腫瘤來得好。腫瘤之大小與手術之預後很有關係。
(一)藥物:
過去最常用於治療泌乳激素瘤的藥物為Bromocriptine,它約可成功將百分之七十的微小泌乳激素瘤血中泌乳激素濃度恢復正常。此外對月經不正常、不孕等症狀亦可七至八成的成功率。但副作用較大,常見如噁心感,嚴重的會有姿態性低血壓甚至昏倒,常須從小劑量關始使用。新一代的藥物如Cabergoline,是長效型藥物,每週使用1 至2次,效果比傳統藥物Bromocriptine要好, 副作用也比較少,病人服藥順從性較高。至於要服用藥物多久,並無確切定論,一般建議為長期服用。巨大泌乳激素瘤對藥物治療的反應亦不錯,它除可降低血中泌乳激素濃度外,亦可使腫瘤體積縮小。但如病人已有腦神經壓迫症狀產生或準備懷孕時,因懷孕會讓泌乳激素瘤體積增大,則可能需要合併藥物與開刀兩種治療法。

(二)開刀:
目前泌乳激素瘤的主要開刀方式為經蝶鞍顯微手術。當泌乳激素瘤小於1公分時,開刀方法約可讓80% 以上的病人恢復正常月經,及血中泌乳素濃度與停止溢乳症狀。手術方法的併發症發生率一般而言約<5%。長期而言,約75%的病人在手術後可得痊癒,但約有25% 的病人在5~10年後可能復發。至於腫瘤大1公分時,其開刀治癒率較微小腫瘤來得低,手術後復發率也比微小腫瘤來得高。 一般說來開刀的成功率與與腫瘤大小及泌乳激素濃度成反比。當血中泌乳激素高於200 ng/ml時,開刀成功率可能只有25% 至50%,開完刀後而往往另需藥物治療才行。

(三)放射線:
放射線治療可降低血中泌乳激素濃度,使其回復正常值且可抑制腫瘤生長,減小腫瘤的體積,但是此療法須耗費數年才得以顯現其效果,而且常會造成其他腦下垂體激素低下,大多做為藥物或開刀治療以外的輔助性治療。

生長激素瘤
生長激素瘤在腦下垂體腫瘤中約佔1/4。顧名思義生長激素瘤正是分泌生長激素之細胞因不受抑制形成之良性瘤。使體內生長激素不正常升高。若患者是屬仍在成長階段,,則身高會急遽長高。對一個已完成生長發育的成年人而言,因骨生長線已停止,因而只會使骨骼與軟組織更加粗大,造成下頜骨變大成戽斗型、嘴唇變厚、鼻子舌頭變大、四肢也加大,鞋子、帽子、戒指須越換越大。看不到的內臟也會肥大,包括甲狀腺、心臟、肝臟…等。我們稱之為肢端肥大症。
生長激素長期的升高更會引發體內新陳代謝之變化,最明顯是糖尿病的發生。有些併有糖尿病之患者若未將生長激素控制下來,血糖將會很難控制到理想範圍。
分泌生長激素之腦下垂體腺瘤通常從外側翼生長出來。由於臨床症狀的進展緩慢,這些腫瘤通常在被診斷時直徑已大於一公分。只有小於10% 的病例被診斷為微小腺瘤。
基本生長激素瘤引發的肢端肥大症是一種慢性進展的疾病,會使病人外貌漸漸改變, 常常被患者所忽視,以為是中年發福,通常在症狀發生後的5-10年才會獲得診斷。除了的外形上的改變,常常也會伴有性腺功能低下,發生在 60% 的女性病人和46% 的男性病人身上,可能是因腫瘤壓迫造成破壞或抑制性腺促素的分泌。有少部分的病人會發生乳溢,這是因為生長激素瘤也會造成泌乳激素過高所引起。臨床上醫生需與泌乳激素瘤做區分。
慢性生長促素過多的分泌還會使癌症的發生率增加,尤其是大腸息肉和大腸癌。建議肢端肥大症的病人應接受大腸鏡的篩檢,使用的準則依據與其他高危險群的病患相同。除此之外,肢端肥大症在心臟血管和大腦血管粥狀硬化以及呼吸疾病死亡比率是健康人口的兩倍。肢端肥大症的病人最後多死於心臟血管疾病。

診斷:
生長激素瘤可以靠評估生長激素的分泌和影像學來確定診斷。大部分病人基礎的生長激素值會大於0.4 ng/ml。然而單次的測定值並不完全可靠,因為生長激素的分泌在肢端肥大症是週期性的,且在其他情況像焦慮、運動、急性病、慢性腎衰竭、肝硬化、飢餓,蛋白質熱量營養不良,厭食症,和第一型 (胰島素依賴型) 糖尿病皆可以增加生長促素的分泌。
口服葡萄糖測試無法抑制生長激素分泌是診斷生長激素瘤最簡單和最專一性的檢查。正常人,口服給予75克或100公克的葡萄糖可以在120分鐘內所測得的生長激素最低值應低於1 ng/ml。而在生長激素瘤的病人,生長激素值則大於1 ngm/l。
另外可在加測血中似胰島素生長因子- I (IGF-I) 的濃度,似胰島素生長因子- I (IGF-I) 是生長激素作用於肝臟的產物,生長激素濃度愈高,似胰島素生長因子- I (IGF-I) 的濃度也會跟著高起來。
最後仍需靠腦下垂體的核磁共振造影等影像學檢查以確定腫瘤大小,及有無壓迫到視神經或侵犯血管、骨頭等構造。

治療:
所有肢端肥大症或巨人症的病人都應該接受治療來停止疾病的進行和預防晚期的併發症。治療的目標是去除或破壞腦下垂體腫瘤,逆轉生長促素的過度分泌,改善臨床症狀,和維持正常的腦下垂體功能。在那些具有較小的腫瘤和只有中度生長激素過度分泌的患者,接受治療後的成功率較高。在較大的腫瘤和明顯的生長激素過度分泌的患者,通常需要許多種不同的治療來達成正常的分泌。目前我們治療的目標是希望能在口服葡萄糖測試之後,生長激素值小於1ng/ml並且似胰島素生長因子 I ( IGF-1) 回復到正常值 。
(一)手術治療:
生長激素瘤的第一線治療方法是手術療法,以經蝶骨切除術選擇性地去除腺瘤是治療的選擇。一般而言一公分以下腫瘤且無頭骨侵犯的瘤,手術預後較佳,手術約有90% 之治癒率。相反的較大的腫瘤和基礎生長激素值較高的病人,因可能使正常腦下垂體功能已受破壞,要完全切除是更加困難的,術後往往無法痊癒,還須長期接受藥物治療。手術併發症主要是可能破壞到正常腦下垂體。
(二)內科藥物治療:
對1公分以上較大腫瘤可考慮先以藥物治療, 使腫瘤縮小再施以手術 ; 對手術後仍無法治癒病例也可接受藥物之治療。在藥物選擇中,目前使用最廣的是Octreotide acetate類藥物,它是一種體抑素 (somatostatin) 類似物,在治療肢端肥大症的病人是有效的。它可以使大多數病人的生長激素和似胰島素生長因子 I (IGF-I) 降低到正常;並且在一些病人,造成顯著的腫瘤縮小,經皮下給予一天三次。目前已有長效型的藥劑問世,名為Sandostatin LAR 及somatuline autogel,每月只需打一次。 需要長期注射和藥價昂貴是一大缺點。副作用包括腹痛、脂瀉症、和膽石症。至於另一藥物Bromocriptin,它僅能在某些病患可達降低病人的生長促素值之效果,而且Bromocriptine治療很少會減少腫瘤的大小,在當治療中斷時,生長促素過度分泌很快地會再復發。因此,Bromocriptine目前多只被當作輔助治療,並用在那些生長促素值在手術或放射治療後還沒有適當地降低的肢端肥大症病人身上。近年來有另一個新的藥物稱為Pegvisomant,它是一種生長激素週邊接受器的拮抗物,能阻斷生長激素產生作用,減少似胰島素生長因子- I (IGF-I)。此藥物也須每日皮下施打。但會造成生長激素濃度增高,使用此藥物的話需監測似胰島素生長因子- I (IGF-I) 值。
(三)放射線治療:
放射治療可以防止腫瘤惡化,並且降低生長激素的過度分泌。它的缺點是作用的速度很慢,可能須要好幾年才能使生長激素降至正常值。而且常常會同時破壞正常的腦下垂體組織造成腦下垂體低能,因此一般是用在那些接受過腦下垂體顯微手術後生長激素仍持續偏高的病人。

備註:診斷、治療、檢查及用藥…等,以臨床醫師建議為主,衛教資訊僅供參考。

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