- 日期：2026-01-20
一、目的：組成稽核小組(Tracer Team)，根據評鑑基準並依單位特性設計稽核表及Tracer map，運用以病人為導向之評鑑查證手法(Patient-focused)，定期在院內實地稽核檢視病人安全的遵從性，循著病人的照護過程規劃查證路線、檢視臨床實務運作及對評鑑基準執行之成效，落實以病人為中心的照護，確保各項醫院評鑑之要求均能有效滿足。
二、作業內容
(一)組成「稽核小組」：由院部長官擔任召集人，邀集適當科部主管、資深醫護、醫事人員及品質管理中心專業委員擔任副召集人或稽核委員。
(二)辦理「稽核人員教育訓練」：每年度邀請院外專業稽核委員教授實地查證技巧，強化本院稽核委員審視臨床作業對病人安全的遵從性及辨識潛在風險之能力。
(三)召開共識會議：視需要邀集稽核小組相關委員，不定期召開會議，針對實地稽核計畫進行討論及檢討，提升稽核委員共識之一致性及稽核品質。
(四)稽核通知：於實地稽核前2週與稽核小組稽核委員確認稽核時程及路線，以進行任務分派。
(五)執行稽核：
1.稽核頻率：依據醫院評鑑準備期程進行規劃。
2.召開「行前會議」：確認各稽核委員之任務分配項目、稽核重點並凝聚共識。
3.稽核時，稽核委員實際審視臨床實務執行過程、成效及檢查必要之文件、病歷資料，並與臨床工作人員、主管和病人或家屬進行訪談。
4.召開「總結會議」：針對當日稽核缺失項目進行討論及檢討，以利稽核紀錄之綜整。
(六)稽核結果回饋、缺失檢討改善與複查：稽核紀錄回饋給受稽核單位備查，如有建議或缺失事項則請相關業管單位提出改善措施，依據缺失項目判定等級，於受稽後視受稽單位或業管單位之改善進度，雙方約定時間進行複查；並定期統計稽核建議與缺失項目，提報至相關會議宣導。
(七)稽核相關紀錄妥善保存及維護。
(八)稽核委員管考及獎勵辦法：每年度予以稽核委員行政獎勵，鼓勵及感謝稽核委員推動醫院評鑑實地稽核業務之貢獻。