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腹瀉

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最後更新時間:2018/10/29 9:38:00
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腹瀉(Diarrhea)
腹瀉的定義是排便約次數增加或者大便的硬度減少(含水量增加)或者兩者兼而有之。此時一天大便的排出量常超過正常平均量(約200克/天)。一般情況下大便的組成包含水分約100毫升,鈉40 mEq/升,鉀90 mEq/升,氯16 mEq/升,碳酸氫30 mEq/升,及其他一些有機陰離子。水份在腸腔和黏膜之間的運輸是被動的,它是因一些離子(如鈉、氯)或溶質(如糖份、胺基酸)的主動運輸後產生滲透壓差而使水分跟著移動。
鑑別診斷
  • 滲透性腹瀉 (Osmotic diarrhea)
    如果小腸內溶質過多無法吸收時,會使得腸腔內之滲透壓高於血漿之滲透壓,造成水分移進腸腔內而引起腹瀉。常見的原因包括:許多消化吸收不良症候群,小腸缺乏乳糖酵素,或者吃了含有瀉劑或難以吸收之糖類之後,就會使許多活性滲透壓物質聚集在腸腔內引起腹瀉。如果病人禁食的話,腹瀉就會停止,另外檢測大便內滲透性物質所含滲透壓差度 (osmotic gap)也有助於確定診斷,一般差度大於50 mOsm/kg表示有意義,且通常都大於125 mOsm/Kg。
  • 分泌性腹瀉 (Secretory diarrhea)
    一些外來物質(如細菌之腸毒素、某些藥物)或者身體內在的物質(如一些特殊的荷爾蒙,粹基化脂肪酸〔hydroxylate fatty acid〕或者膽鹽)可能造成胃腸道主動分泌水份與離子而造成腹瀉。這種分泌性腹瀉最明顯的特徵包括:
    • 大便的量很多,通常每天超過--升。
    • 多為水性腹瀉,不含膿液或血。
    • 大多數情形下即使病人不吃任何東西也會繼續腹瀉下去。但是如果原因是膽汁酸或者脂肪酸吸收不良引起,或是因口服某種藥物引起的話,病人禁食時腹瀉的情形可能漸少或停止。
    • 大便所含滲透壓和血中所含者接近,滲透壓差度(osmotic gap)小於50 mOsm/kg。
  • 滲出性腹瀉 (Exudalive diarrhea)
    由於腸胃道黏膜發生炎症,產生許多液體滲出物,影響水份,電解質或營養物之吸收時可能造成腹瀉。常見的原因包括:
    • 特質性(如潰瘍性腸炎、克隆氏症)。
    • 感染性(如沙門氏菌、志賀氏菌)。
    • 缺血性(ischemic)。
    • 血管炎性 (vasculitic)。
    • 放射性損傷。
    • 膿瘍生成(abscess formation)。
    如果病人禁食的話,這些腹瀉疾病可能會改善,但是通常不曾停止。在大使檢查時,可以發現紅血球或白血球(顯微鏡下或者肉眼下可以看到出血或者膿液)或者兩者都有。其伴隨全身性症狀如發燒)的程度視腸胃道炎症侵犯範圍的大小而定。
  • 蠕動失調性腹瀉 (Motility disturbace)
    腸道活動力過度增加或減少均可能導致腹瀉,又分為:
    • 小腸蠕動增加: 造成液態乳靡和吸收表面的接觸時間減少,無法做正常水份,電解質等的吸收,如甲狀腺機能亢能、類腺癌(carcinoid)或胃切除後之患者。
    • 小腸蠕動降低: 導致一些大腸性細菌的過度增生,影響正常吸收功能,造成類似滲透性腹瀉一般。此見於糖尿病、甲狀腺機能低下、硬皮症或胃迷走神經切除後之患者。
    • 大腸蠕動增加: 導致水份及一些內容物過早排出,如激躁性腸症候群 (irritabe bowel syndrome)之患者。
    在臨床狀我們依病程長短將之區分為急性(acute)或慢性(chronic)對於鑑別診斷很有幫忙。
    急性腹瀉指突發性而時間少於2週者,以受到感染(細菌、病毒、寄生蟲等最為常見,要考慮下列情況:
    • 食物中毒
    • 有無發生炎症或侵犯性反應 (如發燒、膿液等)
    • 旅行經驗 (如 parasitic infections: amebiasis, Giardiasis等)
    • immunodeficient condition及性經驗(如有無同性戀性行為,HIV disease)。此外,使用一些藥品也會,包括laxatives、antacids、cardiac medications (eg. digitalis, quinidine) colchicine、antimicrobial agents等。
    任何腹瀉延續超過4週稱為慢性腹瀉。包括:
    • 某些感染一如結核、阿米巴等
    • 炎性腸病一指潰瘍性大腸炎、克隆氏症
    • 吸收不良症候群 (malabsorption syndromes)
    • 內分泌障礙一如甲狀腺機能亢進,類腺癌
    • 腫瘤一如大腸癌併阻塞
    • 藥物一瀉劑
    • 激躁性腸症候群
    • 肛門括約肌障礙一如廔管形成,神經病變等。
    病史須詳細而準確,包括:發作時間長短、頻度、硬度、量多寡、顏色和飲食的關係。另外要問有無全身性、系統,性疾病、旅行經驗、藥物經驗及性行為等。理學檢查要注意病人全身性狀況、脫水情形、有無發燒、或其他毒性表徵。腹部檢查注意腹音之質與量有無改變,是否有腹脹、壓痛、腫塊、或者任何器官腫大,同時要檢查肛門與會陰部分看看是否有痔瘡、痔裂或者廔管之證據。
    診斷性檢查包括血液白血球總數及分類,電解質含量,一般生化項目等,另外強調:
    • 糞便檢查: 對新鮮糞便的檢查可能是最重要的診斷步驟,最好至少分三天,檢查3次,包括有無出血反應,有無白血球細胞,有無細菌或寄生蟲,有無脂質存在。
    • 直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查: 除直接觀察粘膜變化,可做生檢以供病理診斷。
    • 放射線攝影: 鋇劑對照X光攝影可看出病變位置及延伸的範圍。
治療原則
腹瀉病人通常不需要住院,但若是嚴重的急性腹瀉,則病人可能因水分和電解質的失衡而死亡,這時就需要住院接受治療。另外若病人伴有腹痛或者出血時,也需要住院。除了給病人補充水份、電解質、養份等支持性療法外,要針對基本病因加以治療 (如若為感染症,就要加用抗微生物藥劑)。至於對於腹瀉症狀本身的緩解所使用的治療藥物,依其作用機轉可分為:
  • 吸附劑 (absorbents) 一如 kaopectate, aluminum hydroxide。
  • 抗分泌劑 (antisecretory agents) 一如 bismuth subsalicylate。
  • 鴉片衍生劑 (opiate derivatives一如opium tincture, diphenoxylate with atropine, loperamide。
  • 抗膽鹼製劑 (anticholinergic agent) 一如 dicyclomine。