慢性鼻竇炎的局部治療

803醫院 黃健郎 主任

         副鼻竇最主要功能含溫度控制、濕度調節、聲音共鳴、嗅覺、鼻腔清潔及增加抗菌性及抗病毒活性。而鼻竇炎則是上呼吸道感染最常見的併發症與後遺症。鼻竇炎的致病機轉可以用圖一之流程圖來表示，這個流程可以說是兩個環環相扣的惡性循環。首先因為濾過性病毒或細菌感染造成細胞表面纖毛功能障礙引起黏液滯留，黏液內的細菌類毒素(endotoxin)及因炎症產生的化學介質則會使纖毛功能更形惡化。除了感染以外，諸如過敏，先天性纖毛功能不佳的因素都是其他重要的原因。在第一個惡性循環，黏液滯留也會引發第二個惡性循環：黏液滯留造成炎症反應，使得黏膜下充血，腺體增生，組織間水腫，引起黏膜腫脹，黏膜腫脹的結果使鼻竇開口閉塞，鼻竇口閉塞氶使黏液滯留更嚴重。在第二個惡性循環中，解剖構造的差異也是造成鼻竇開口阻塞的重要因素。

        鼻竇炎主要的治療原則為：(1)抗生素治療(2)膿汁的排除（３）黏膜消腫及鼻內通氣之改善。而局部治療在鼻竇炎治療上扮演一重要及不可或缺的角，鼻竇發炎就猶如臭水溝一樣需要疏通及沖洗。

         以下就各發炎時期的鼻竇炎及小兒鼻竇炎提供各種有效的局部治療的方法：

        急性鼻竇炎之局部治療 :

        可依臨床發炎及理學檢查來判定是何鼻竇發炎，如急性上頜竇炎可從中鼻道下方發現有膿性排出液，因上頜竇來的膿液最容易從鼻咽鏡看到，因其流經下鼻甲之後端。急性額竇炎可由中鼻道上方發現膿性排出液而急性蝶竇炎或後篩竇炎可從上鼻道發現膿性排出液。另外鼻竇痛（包括局部壓痛及輻射痛區）亦可輔助診斷。而其局部治療方法有下列幾種：

(1) 局部血管收縮劑：以Ephedrine為主，因它比較不影響纖毛運動，將它們噴入鼻腔或用沾有Ephedrine或Bosmin之棉棒浸潤鼻腔內黏膜3-5分鐘，而後再吸入蒸汽，使其自然口較為開放有利引流，再用吸管吸乾淨。

(2) 局部血管收縮劑的鼻噴霧劑之使用亦有利鼻通氣之改善以利引流。

(3) 鼻沖洗（用35-40℃左右之生理食鹽水溶液沖洗）：

        從生理、病理觀點來看，鼻沖洗可減少過敏原或污染原的數目，減輕鼻部症狀，適當的溫度、濕度有助於受損鼻黏膜纖毛運動的恢復，而且可清除鼻涕，暫時減輕鼻塞或鼻涕倒流的症狀。

        鼻沖洗的方法有二種：第一，用手掌舀水，洗臉槽前頭朝下，一次一個鼻孔將沖洗液吸入鼻中，從嘴巴吐出後，再將鼻涕輕輕擤出。第二，可購買鼻沖洗器，並依指示說明使用，切記勿太用力，以免造成鼻腔黏膜出血。每日可自行沖洗數次，每次使用生理食鹽水200-300ml。在黃綠鼻涕嚴重時，可視病情增加沖洗次數。

(4) 鼻竇穿刺術可做為診斷及治療用

(a)穿刺及洗滌上頷竇：重覆實施不會對鼻子或上頜竇造成永久性傷害，穿刺法如下：一隻沾5%至10%Cocaine溶液的棉花棒，置於下鼻甲下方高處鼻子側壁，棉花棒應緊靠下鼻甲的連接處。5至10分鐘後，用16至18號針頭放入鼻甲下方，穩定的前進直至刺穿內側竇壁進入竇腔。玻璃針筒直接或連橡皮管接上針頭，如針筒吸出膿性物或空氣表示針頭在竇腔內，這是個很重要的步驟，必須確定針頭在竇腔內才能用溶液灌洗。如將空氣或溶液注入周圍組織將使感染擴散或產生氣栓(air embolism)。證實針頭在適當位置後，即予食鹽溶液灌洗，此溶液會由針頭流經上頜竇自然出口進入鼻腔。病人面向水盆，以使溶液與膿液流下。另一個日漸受歡迎使用的方法是穿刺上頜竇的前壁，於上唇下方麻醉，然後使用16號針頭直接刺穿軟組織和骨骼。此法是最直接且是最佳的選擇。

(b)額竇必要時可在眉毛下做個小切口，拉骨膜於額竇底部做小開洞植入引流管以利沖洗，或由用特殊彎管在內視鏡下由鼻額管開口植入沖洗。

(c)蝶竇亦可用特殊彎管在內視鏡下由蝶竇開口植入沖洗。

　

亞急性鼻竇炎及慢性鼻竇炎之局部治療：

(1) 鼻沖洗。

(2) 酵素療法（Streptokinase或Lysozyme）等均可用來稀釋膿液，膿液經過稀釋後排泄就暢通，有口服法和穿刺沖洗法。

(3) 蒸氣噴霧療法，使其自然口較為開放以利引流。

(4) 鼻竇沖洗法

(a). 自然孔沖法：先把鼻竇自然孔附近塗抹麻醉後，用特殊彎管插入各鼻竇予以沖洗，可針對額竇、上頜竇、蝶竇來施行。

(b). 上頜竇穿刺及沖洗。

(5) Proetz氏移位法：上頜竇可以直接沖洗，篩竇卻不能直接灌洗。蝶竇的感染經常合併有後側或全部篩竇骨氣室之感染，很少單獨發生蝶竇炎的。欲適當的控制蝶竇和篩竇亞急性或慢性的感染，引流其內之膿性是必須的，這可用Proetz移位法(Proetx displacement)完成之，現在要比使用抗生素前的時代較少用此法。雖然此法對較小無法達到的篩骨氣室疾病相當有效，然而上頜竇內的東西也會被移位出來。利用重力以一液體移位出另一液體的原理很簡單。如果鼻竇內厚的膿性分泌物能部分吸入鼻內，而將稀薄液體在濃厚液再進入前快速打入鼻竇，則稀薄液會取代濃厚液，移位法完成如下：

病人通常是平躺於平面檢查台上，頭部後仰放低，肩膀下墊枕頭。使病人由口呼吸且勿吞嚥或說話，煞後用含血管收縮劑的等張性食鹽溶液灌入鼻中；用足夠的溶液灌填鼻腔，或至少須蓋住鼻竇出口。一鼻孔輕柔間斷性的吸引，另一鼻孔由醫師蓋住，讓鼻內形成負壓力。如無鼻咽的關閉，溶液會被從鼻腔吸走而不會形成暫時性的負壓。每次回復正常壓力時，鼻內的食鹽水會比濃厚的黏液膿性釮泌物更快的進入鼻竇。存留的濃厚分泌物於是被移位至鼻腔中，再將之吸除。

小兒鼻竇炎之局部治療：

        排膿在小兒鼻竇炎治療的重要性絕不能輕估，在門診我們常可以發現許多小兒病患鼻腔內充滿非常黏稠的膿性分泌物，小孩子通常自己不會擤鼻涕，這些黏稠鼻涕累積的結果會使情況更加惡化，所以應儘量予以排除；由於小兒鼻竇與鼻腔較為連通，只要能確實清除中鼻道分泌物，則可以達到鼻竇排膿的目的。

　

參考資料

臺灣鼻炎衛手冊

當代耳鼻喉科之臨床

楊怡和譯：耳鼻咽喉科手冊