嬰兒及兒童外科急症

 於急診室中較常見到的嬰兒及兒童外科急症簡介如下：

 

一、嵌閉性腹股溝疝氣（Incarcerated inguinal hernia）

腹股溝疝氣是小兒外科最常見的疾病。其發生率約為2-4％。發生嵌閉性疝氣的情形以嬰兒期為最多。包括嬰兒與兒童嵌閉性腹股溝疝氣的發生率為1.6％-1.8%，如果未能適當的處理則可以造成絞勒性疝氣（strangulated hernia）以致腸道或睪丸壞死。

診斷及治療：

(一)臨床症狀：

疼痛、腹脹、嘔吐、便秘為最明顯的症狀。嬰兒常以哭鬧不安來表示疼痛。最初之嘔吐多半是因腹膜刺激所引起，吐出物為胃液，真正有腸阻塞情形的嘔吐物則含有膽汁。

(二)身體檢查：

於病人的腹股溝可以摸到腫起之硬塊。如果有腸阻塞的情形則可見腹脹、腸音快速。於病人陰囊可見腫大以及顏色的改變。肛診有時可發現有粘液血便。

(三)X光檢查：

腹部X光檢查有時可以見到腹股溝或陰囊內有腸氣存在。

治療原則：

(一)臨床上已有絞勒性疝氣的症候，如陰囊發紫，腫塊有極度的壓痛現象或病人呈現休克則必需急診手術。

(二)如果沒有上述情形則嚐試徒手復位(manual reduction，taxis）。使病人 平躺、臀部抬高，施以持續適當的壓力於疝氣囊底部，約有80％的病人可以成功地將疝氣物推入腹腔內。

(三)復位成功後病人需留院觀察，俟24－48小時後，腹股溝水腫改善後再施以一般的疝氣治療手術。

(四)如無法復位者需急診手術。手術中如果發現睪丸或卵巢、輸卵管之存活有疑問時亦不可輕易切除，可將這些生殖器官放回原位，當靜脈回流的情形改善後常常可以保存。

 

 

二、肥厚性幽門狹窄症（Hypertrophic pyloric stenosis）

      嬰兒肥厚性幽門狹窄症主要是因為幽門的肌肉層極度肥厚使幽門變長變窄而造成阻塞，以環狀肌肉層之肥厚為主使幽門處變成橄欖狀。真正的病因尚不清楚，據推測是由於幽門之副交感神經叢發育不成熟，致使蠕動不協調而引起肌肉肥厚。此病之發生率與種族頗有關係，於歐美白種人最多為千分之二左右，於黑人最少，亞洲黃種人為介於兩者之間約為千分之零點五至零點八之間。發生於男嬰之機會約為女嬰之四倍。

診斷及治療：

 (一)臨床症狀：

1. 症狀出現的年齡通常為3－6週之嬰兒，少數病人症狀出現較早，但很少發生於大於四個月之嬰兒。

2. 嘔吐為最主要的症狀。起初只是像反胃的情形，漸漸症狀加劇變成 噴出的情形，而且隨著阻塞程度的加劇會於每次餵食後都嘔吐。嘔吐物為粘液及乳化的牛奶，有時因胃壁潰爛會有少許血液，但是絕不會含有膽汁。

3. 隨著症狀的持續病人還會有便秘，體重減輕、脫水、缺少皮下脂肪等情形。

(二)身體檢查：

1. 餵食時可於左上腹部見到胃蠕動波。

2. 於右側腹直肌外緣，肚臍上方可以觸摸到橄欖樣硬塊，尤其在病人 胃部排空時較易檢查到。

3. 如果可見到胃蠕動波，摸到橄欖樣硬塊加上有不含膽汁的嘔吐則可以診斷為肥厚性幽門狹窄症。

(三)檢驗室檢查可發現有代謝性鹼血症，血中氯離子降低，PCO2增高及PH 值增高的現象。

(四)腹部超音波檢查可以見到肥厚的幽門及狹窄的內腔。

(五)Ｘ光檢查：不是絕對必要，但可以証實臨床診斷的正確。腹部Ｘ光檢 查可見擴張的胃部以及含有微量氣體的小腸。如以上腸胃道鋇劑攝影檢查則可見到幽門變長、狹窄呈現細線狀(string sign)。

手術前處置：

(一)放入鼻胃管抽取胃內容物，並可以溫生理食鹽水沖洗出腐敗的乳塊，以減少胃炎及胃粘膜之腫脹。

(二)脫水及酸鹼不平衡的情形必需矯正。

手術治療：

於右上腹部橫切約3～4公分的傷口進入腹腔。找到肥厚的幽門行肌肉層切開術並保持粘膜的完整。手術後四小時病人即可餵食。

 

三、先天性巨大結腸症（Hirschsprung's disease)

先天性巨大結腸症之發生率約每五千個新生兒有一例。其發生原因為腸內粘膜下層及肌肉層間缺少副交感神經節細胞（ganglionic cell）以致腸道痙縮造成腸阻塞。約有80％的病人其侵犯的腸道局限於乙狀結腸及直腸，15％的病例侵犯到橫結腸或右側結腸，約4～8％為整個大腸都無神經節細胞，只有少數的病人包括小腸亦無神經節細胞。

由於遠端的腸道阻塞因此近端的正常腸道逐漸脹大、肥厚，故俗稱為巨大結腸症。

診斷：

(一)臨床症狀：

通常病人於出生後都有胎便延遲排出的症狀，如於出生後48小時尚未解胎便，必需考慮到是否為此病。一般病人臨床表現的方式不外下列五種：

1. 出生後即有腸阻塞現象，伴有腹脹、嘔吐、餵食困難、胎便不解 以及Ｘ光顯示下腸道阻塞。

2. 胎便延遲排出，反覆性腸阻塞現象可以經灌腸或自然緩解。病人 呈現慢性病態及間歇性嘔吐、脫水之症狀。

3. 初期為持續數週至數月之輕度便秘，突發急性腸阻塞。

4. 開始為便秘，突發小腸大腸炎，伴有下痢、腹脹、發燒、虛脫之現象。

5. 只有輕度之便秘症狀。

(二)病人於肛診時有時可感覺到肛門直腸較緊，而且當手指伸出後常會伴有大量的氣體和糞便排出。

(三)Ｘ光檢查：

腹部X光可見脹大的腸道，顯示下腸道阻塞的情形。以大腸鋇劑造影檢查可以顯示出遠端無神經節細胞的大腸呈現細小痙縮狀；而近端正常的大腸脹大，可以見到明顯的分界帶(transitional zone)。於24小時後如果仍有大量的鋇劑殘留於大腸內則更要考慮是先天性巨腸症。於全結腸無神經節症（total colon aganglionosis）的病人則顯出整個大腸較細、較短，必需與小腸閉鎖症鑑別診斷。一般而言，以大腸鋇劑造影檢查來診斷於年齡愈小的病人，只有侵犯直腸下段以及全結腸無神經節症的病人，其正確率較低。

(四)直腸活體組織切片檢查（rectal biopsy）：

通常採取標本的位置為距直腸pectinate line以上1.5公分處，切取約2 公分長，包括肌肉層之直腸壁。於較小的嬰兒亦可以suction biopsy 方法採取直腸標本（只能取到粘膜下層）。若檢查發現沒有神經節細 胞則診斷可以確定。

(五)肛門直腸壓力測定（anorectal manometry）：

正常的情況下，直腸壺部短暫的膨大會引起肛門內括約肌反射性弛緩。 於先天性巨腸症的病人則無此種反射性弛緩。故以肛門直腸壓力測定器來檢查可以得到90% 以上的正確診斷率。

治療：

(一)手術前治療和處理腸阻塞的病人相似，包括胃減壓、體液和電解質的補充等。

(二)通常於新生兒或嬰兒期手術為施行大腸造?術。必需確定造?處為正常的大腸，如於手術時無法以肉眼判定時要以活體組織冰凍切片檢查來確定。全大腸無神經節症則需施行迴腸造?術。

(三)經過造?術後的嬰兒可以獲得正常的進食及成長。一般於6個月到1 歲左右可接受確定性手術。目前較常應用的手術方法包括Swenson，Duhamel及Soave等人所提出的方法。全大腸無神經節症則以Martin之方法治療。其原則為 將正常的含有神經節細胞的大腸接到肛門，而不影響自制力（continence）。

(四)近年來我們嚐試對於侵犯到直腸及乙狀結腸的新生兒或嬰兒，於診斷確定後，施以數日之灌腸，而後直接以Duhamel方法施行確定性手術而不先做大腸造?，都能得到很好的效果。

 

四、腸套疊（Intussusception）

腸套疊為某一段腸道套入相鄰的腸道內，通常都是近端的腸道套進遠端的腸道內。可以發生於任何年齡，最多見於3個月到9個月大的健康嬰兒，約有80％的病人為兩歲以內。根據發生的部位，最常見的分類為迴腸－迴腸型、迴腸－大腸型及迴腸－迴腸－大腸型。

發生於嬰幼兒的腸套疊絕大部份為原發性，只有5-10％為有導引點(leading point)存在。

診斷：

(一)臨床症狀：

嚴重的間歇性腹痛、嘔吐以及解出草莓醬樣的粘液血便為最主要的三個臨床症狀。

(二)身體檢查：

於病人右上腹部可觸摸到熱狗樣之硬塊，檢查右下腹部可感覺較平坦且有empty的感覺。肛診時可以發現帶有粘液的血便。

(三)Ｘ光檢查：

腹部Ｘ光檢查可見腸阻塞的現象，常可看見左邊大腸沒有腸氣。

大腸鋇劑造影檢查可有典型的coil spring現象。

治療：

(一)一旦懷疑是腸套疊時，應立即給予支持治療法，包括：胃減壓、體液補充、抗生素給予。

(二)下列情況需急診手術治療：

1. 腹膜炎症狀明顯時。

2. 腸破裂。

3. 菌血症或休克。

4. 大腸鋇劑或生理鹽水灌腸復位失敗。

5. 再發性腸套疊。

(三)如果病人無以上情況可以先嚐試生理食鹽水或大腸鋇劑灌腸復位，其原則如下：

1. 需讓病人安靜，可由靜脈施以鎮靜劑。

2. 以溫鹽水泡製鋇劑溶液。

3. 鋇劑罐之高度不可超過病人42英吋。

4. 灌腸時不可壓擠病人腹部以免大腸破裂。

(四)於復位成功的病人應住院觀察，俟排便正常或腹痛消失後才可出院。

(五)需行手術治療的病人由右上腹部橫切進入腹腔，自大腸遠端慢慢將套入的腸道擠出，不可由近端拉扯。如有下列情形需行部份腸切除術：

1. 有導引點存在，像梅克耳氏憩室，小腸息肉、異位粘膜、腺瘤、淋巴瘤等。

2. 有明顯的腸段壞死現象。

3. 若推擠五分鐘內，腸段無任何回復跡象，或漿膜已裂開時。

 

五、急性闌尾炎（Acute Appendicitis）

急性闌尾炎是兒童最常見的腹部急症，一般好發於10~12歲的兒童，少發生於1 歲以下的嬰兒，根據本院病人的分析，5歲以下的兒童只占8％。診斷延遲的時間愈久者，穿孔率及術後併發症愈高，加上年齡較小的兒童表達能力較差，需要臨床醫師細心的診斷，因此急性闌尾炎對於小兒外科醫師而言，是一種頗富挑戰性的急症，需要早期診斷治療，減少併發症；另一方面又不可太輕易的將腹痛病人診斷為闌尾炎，增加不必要的手術。

診斷：

(一)臨床症狀：

腹痛、發燒、噁心、食慾不振、下痢或便秘為急性闌尾炎最常見的症狀。通常腹痛都始於肚臍周圍，因為闌尾炎最初是由於闌尾腔內阻塞致使內腔腫脹。疼痛的傳導乃由闌尾經由交感神經傳到T10，而引起肚臍周圍的痛感。當闌尾發炎加劇時因附近的腹膜受到刺激，其疼痛的感覺超過肚臍周圍的referring pain，所以會有典型的右下腹部持續性的疼痛。嘔吐之見於闌尾炎，通常都在發生腹痛之後，並伴有噁心及食慾不振。如果先有嘔吐再有腹痛及下痢則比較像是因為胃腸炎所引起。

如果闌尾炎繼續進行造成膿瘍，則因骨盆腔內刺激可以有排尿不適或下痢的症狀。

(二)身體檢查：

急性闌尾炎的病人會呈現重病的表現：走路時會稍許往右彎，上診療台檢查抬的動作會很慢、躺下時有時右腿會彎曲，可以明顯的看出以姿勢來避免右腹部的牽動，減輕疼痛。

檢查時要讓病人躺在自己感覺最舒適的位置，並請病人自己指出最痛的一點，然後由最不敏感的部位進行觸診。病人很少會有腹脹，除非闌尾已經破裂或因膿瘍引起腸阻塞。如果於右下腹部有明顯的壓痛點及反彈痛(rebound pain)則幾乎可以確定是急性闌尾炎。當觸摸到右下腹痛點時可以感覺到病人的腹肌痙縮或肌肉保護 (muscle guarding）的現象。Obturator和Psoas sign則和闌尾的解剖位置有關並非絕對存在。病人的腸蠕動音一般都是降低。

壞死性或穿孔性闌尾炎時，病人常伴有高燒、白血球顯著增加並有廣泛性的腹部壓痛。

如果身體檢查的結果懷疑是急性闌尾炎，但是沒有足夠的証據來確定時，最好的辦法就是由同一位醫師反覆來檢查，直到證明是或不是為止。

(三)實驗室檢查：

白血球數會稍微增高，並且嗜中性白血球會顯著增加，但是正常的白血球數並不能排除急性闌尾炎的可能。

尿液檢查不可忽略，如果白血球增多則需考慮是否因泌尿道發炎所引起。少數發炎的闌尾因緊貼輸尿管或膀胱也會有同樣的發現。

(四)Ｘ光檢查：

依最常見的發現順序為右下腹部局部ileus或不正常的腸氣、鈣化的糞石、以及general ileus和腸阻塞。另外可幫助診斷的發現為脊柱向右側彎曲、右下腹部有軟組織陰影、腹水及腹壁水腫等現象。大腸鋇劑造影檢查如果闌尾可以完全顯影則可排除急性闌尾炎的可能性，但是我們並不主張此種診斷方法。

(五)腹部超音波檢查對於闌尾膿瘍的診斷很有幫助。

(六)如果有兩點以上的下列情況要懷疑是穿孔性闌尾炎：

1. 年齡小於六歲。

2. 症狀持續超過36小時。

3. 肛溫超過攝氏38.2度。

4. 白血球數高於15000／mm3。

5. 有腹部硬塊或廣泛性腹膜炎現象。

 治療：

(一)手術前處置：

1. 給予靜脈點滴、補充體液。

2. 術前給予抗生素，如懷疑已穿孔需給予對抗厭氧菌之抗生素。

(二)手術原則：

1. 闌尾膿瘍但只有局限性腹膜炎的情形可考慮給予數週之靜脈抗生素治療，待膿瘍消除後再行闌尾切除術。

2. 除了上述的情況外，所有的病人都必需於迅速的術前處置後儘快施行闌尾切除手術。

3. 對於穿孔性闌尾炎的治療有關下列幾點仍有許多不同的意見：

1.抗生素的使用。

2.腹腔及手術傷口的灌洗。

3.腹腔及手術傷口引流管的放置。

4.傷口的縫合方法。

5.闌尾膿瘍的處置方法。

 

根據我們病例的分析對於穿孔性闌尾炎合併使用三種抗生素 (Ampicillin，Gentalmycin及 Cleocin）可以大為減少術後傷口感染等合併症。對於腹腔內則以鹽水紗布儘量擦拭乾淨，不放置腹腔內引流管。手術傷口於打開腹腔前即以鹽水紗布保護，儘量避免感染，並於縫合腹膜後以生理鹽水沖洗傷口直接縫合，只於有明顯感染的傷口才於肌肉層留置引流管。