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病歷書寫規範

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最後更新時間:2019/7/9 14:19:45
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新陳代謝與內分泌科病歷書寫規範

1.現在病史 
(1)有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛髮脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節疼痛。 
(2)有無頭痛、視力障礙和偏盲。 
(3)有無震顫、痙攣,有無性格、智力改變,有無性器官發育、第二性徵和性功能改變。 
(4)特殊病例應注意出生時情況及生長發育狀況。

2.過去史、個人史 
月經情況,有無產後大出血、手術史,有無結核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3.家族史 
有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。

4.體格檢查 
(1)身高、體重、血壓、神志狀態、毛髮分布,有無特殊面容及體型。 
(2)淋巴結有無腫大。 
(3)皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風結石、紫紋、潰瘍,皮膚粘膜有無色素沉著。 
(4)甲狀腺:是否腫大(甲狀腺腫大分三度。I度:不能看出腫大,但能觸及;
II度:看到腫大、又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內 ; III度:超過胸鎖乳突肌),質地有無結節、震顫、壓痛和血管雜音。
(5)有無甲亢眼征、結膜充血以及晶狀體混濁等。 
(6)胸部:乳房情況和心臟的聽診檢查。 
(7)腹部外觀和有無腫塊。 
(8)第二性徵狀況,外生殖器發育有無異常。 
(9)脊柱及四肢:肢體骨骼及關節有無畸形。 
(10)神經系統:生理反射、肌張力和感覺有無異常等。