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影像光碟片申請

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最後更新時間:2020/9/11 9:00:18
點閱:7642

民眾申請影像光碟片資料作業說明如下:
一、民眾申請影像光碟片資料可逕洽病歷組,不須經掛號、看診程序。
 

二、資格與須備證件: (請下載申請表暨委託書)

      1.病人本人攜帶身分證正本及健保卡等有照片之證明文件。
      2.病人本人無法親自辦理時可委託代理人,請填妥委託書並簽章。
      3.受託人請攜帶身分證正本、健保卡等證明文件及病人本人身分證正
         本、委託書辦理。
      4.病人本人如為未成年、心智障礙或在國外,可由直系親屬或法定代理
         人憑雙方身分證、健保卡及戶口名簿代為申請,並須登錄代申請人之
         資料於申請單上。
      5.病人本人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請,需出具除戶證明
         及親屬之身分證正本。

三、領件時間:光碟製作時間約1小時,可現場等候取件,或掛號郵寄方式
                    領取(須負擔行政處理費50元)。

四、洽辦地點:門診大樓後棟一樓-病歷組櫃檯

五、受理時間:上班時間內,星期一至星期五,上午8:00~下午17:00;假
                    日及國定例假日非上班時間,一律掛號郵寄領取(須負擔行政
                    處理費50元,若遇急件由急診X光室提供代收服務)。
 

六、費用: 
       1.每一檢查醫囑拷貝收費200元,同一張光碟內,每增加拷貝一筆醫
          囑,加收100元,每張光碟拷貝費用最高收費以500元為上限。
       2.需使用到二張光碟片以上每增加一片光碟,加收100元。


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• 臺中榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書.pdf