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議題五十二

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最後更新時間:2019/4/15 16:37:50
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醫療倫理觀點及分享討論記錄單【議題52】

情境說明:

蔡女士,60歲,接受血液透析治療10年,有肺癌診斷,喪偶,育有一子。自行步入至醫院接受血液透析治療;透析過程中突然意識改變,呼吸暫停,醫師評估須緊急放置氣管內管,護理人員電話通知家屬,案子表示病人已是癌症末期不要放置氣管內管;但醫師查詢電腦系統病人無註記DNR。

一、討論議題:

  • 當病人正在接受例行血液透析時,意識發生改變,無家屬陪伴在旁,家屬電話口頭表示不放置氣管內管,您認為當下應該如何處理?
  • 發生此狀況時您是當班護理人員,會考量哪些倫理原則?

二 、個人的觀點及認為最適切的做法

(一)適切的觀念、看法:

  1. 此狀況為突發緊急,仍應先進行緊急處置。
  2. 與家屬解釋和說明目前狀況及醫療處置之提供,讓家屬有充分的資訊可以理解並進行醫療決策考量,協助家屬做最適宜的決定,讓病人受益而家屬也能獲得內心的平安,若情況需要則可轉介社工或諮商心理人員給予協助。
  3. 若家屬提出希望撤除管路,醫療團隊應確認是否符合末期病人撤除維生醫療條件,依撤除維生醫療作業要點行撤除程序。

(二)待討論的觀念、看法:

1.當病人情況危急,意識狀態改變、無法表達醫療決策,又無家屬陪伴於側,電話與家屬告知病況改變,家屬無法立即到院,於電話中口頭表示不放置氣管內管,若當下採取電話錄音,以傳真方式將「不施行心肺復甦術同意書」給家屬填寫,完成後回傳醫院進行末期DNR註記,此傳真文件是否合適?

經詢問本院法專:傳真之文件具有法律效力,但應確認與立同意書人關係;非預期發生之緊急醫療狀況,醫院、診所遇有危急病人,應即依其設備予以救治或採取一切必要措施,不得無故拖延。」(依據醫療法60條及醫師法21條)。

三、總結:

病人雖為肺癌病人,無醫療資訊顯示疾病已進展至末期且無DNR意願註記,當面臨緊急狀況,應優先救治病人而施予急救措施,持續與家屬溝通討論疾病現況與限時醫療嘗試處置當病況已進展至末期,可與家屬討論撤除維生醫療處置,以減輕病人受苦。

臺中榮民總醫院 護理部 醫療倫理討論議題51(成果分析)

  1. 討論日期:108年3月27日
  2. 回收:42份
  3. 會議種類共:(含灣榮、嘉榮、埔榮)

    ■病房團隊會議:1場 ■病房會議:6場■晨會:26場 ■個案討論會:9場

  4. 參加討論人數共:共932(含嘉榮、灣榮、埔榮):▓護理人員:843▓醫師:33位 ▓其他人員:56位

情境說明

情況:

蔡女士,60歲,接受血液透析治療10年,有肺癌診斷,喪偶,育有一子。自行步入至醫院接受血液透析治療;透析過程中突然意識改變,呼吸暫停,醫師評估須緊急放置氣管內管,護理人員電話通知家屬,案子表示病人已是癌症末期不要放置氣管內管;但醫師查詢電腦系統病人無註記DNR。

問題

1.當病人正在接受例行血液透析時,意識發生改變,無家屬陪伴在旁,家屬電話口頭表示不放置氣管內管,您認為當下應該如何處理?

2.您是當班護理人員,會考量哪些倫理原則?

醫療之適應性:行善與不傷害原則

病人偏好:尊重與自主原則

  1. 病人的主要醫療問題是肺癌及長期接受
  2. 獲得控制,醫療團隊應向家屬說明目前病況、施予緊急救護措施之利弊及可能面對問題討論。了解病人是否曾表達面對疾病末期治療之想法與意願,與案子討論若不施行急救措施時之照護目標為何。
  3. 案子口頭表示不插管,但病人並無註記DNR意願,當在面臨急性問題時,仍需以病人最大利益考量為優先,先放置氣管內管,持續與家屬討論病況與限時醫療嘗試處置,若病人病況未恢復,經由兩位專科醫師判定病人為末期,可依安寧緩和醫療條例進行撤除維生醫療處置。
  1. 病人為突發病情改變,意識不清,心智狀態合乎法律上無行為能力之人且失能。
  2. 從資料無法得知病人在心智正常時對治療的意見偏好為何。
  3. 護理人員電話通知案子告知病況緊急需急救插管,並非由醫師充分解釋說明並告知醫療風險與好處,案子無法在獲得充分資訊下知情同意,建議應由醫師致電與案子告知目前病況與處置討論。
  4. 病人已意識不清,文中未提及病人是否曾與案子討論對急救措施的想法,故無法評估是否有不願意或沒能力配合治療的狀況。

生活品質:行善、不傷害與自主原則

其他脈絡情境特徵:守信與公正原則

  1. 病人若施予急救措施可暫時穩定生命徵象,但仍須面對無法治癒之長期血液透析治療及肺癌之疾病進展,承受痛苦,難以回復正常生活。
  2. 急救成功病人仍有可能無法脫離呼吸器,需長期依賴呼吸器及長期血液透析治療,日常生活可能需要依賴他人照護,承受身心、社會功能障礙的痛苦。
  3. 若醫療處置與病人或家屬之意願相左,醫療團隊應了解病人及家屬對不施行心肺復甦術之想法及討論面臨疾病持續惡化之情境,可會診安寧緩和團隊一同照顧,共同討論末期病人照護計劃。
  1. 無家庭因素影響治療決定。
  2. 無醫護人員影響治療決定。
  3. 無經濟或財務上的因素考量。
  4. 無宗教或文化因素考量。
  5. 案子對病情均知情,故無守密的限制。
  6. 無資源分配的問題。
  7. 癌末病人適用安寧緩和醫療條例,但病人未簽署DNR,又未與醫療團隊討論危急狀況的可能處置計畫與想法,在緊急危急狀況,醫護人員必優先救治病人而施予急救措施,就可能違背病人或家屬的意願。
  8. 無醫療研究、臨床教學的考量。
  9. 無利益衝突的問題。

精進作為
(您可參考的做法)

  1. 病人雖為肺癌病人,無醫療資訊顯示疾病已進展至末期且無DNR意願註記,當面臨緊急狀況,應優先救治病人而施予急救措施,等家屬到院後,持續與家屬溝通討論疾病現況與限時醫療嘗試處置,臨床端經由兩位專科評估疾病是否已進展至末期,若已符合末期病況可與家屬討論撤除維生醫療處置,以減輕病人受苦,提供舒適照顧。(行善、不傷害、自主原則)
  2. 面對潛在性面臨緊急救護病人,建議應在未發生緊急狀況前,就與病人及家屬討論可能會面對的狀況與對不施行心肺復甦術的想法,減輕病人在危急狀況時的受苦、家屬為難,醫療人員的臨床困境。(自主原則)
  3. 面對案子預期性哀傷,可轉介社工或諮商心理師協助釐清家屬內心之擔憂與對病人餘生期待,持續給予情緒支持。(行善原則)

資料整理者:林蓮馨 倫理推展小組:黃惠美 執行秘書:張美玉 主任委員:張家慧