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議題一

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最後更新時間:2018/11/5 17:43:26
點閱:532

一、討論日期:95.11.28 - 12.9 
二、情況:

一名女性、59歲病患,於06:30因胸痛入院,意識清楚,經心導管檢查發現有4條血管阻塞,醫師告知家屬可能須行手術治療,其兒子於當天告訴照顧的護理人員不要告知患者實際情況。經醫師安排會診心臟血管外科來看病患,心臟血管外科醫師於晚上18:50至病房會診,當時其兒子剛好不在,因此心臟血管外科醫師直接就給予病患說明手術相關事宜。兒子回來得知此事,即大發雷霆、大罵護理人員。 
三、問題:
當家屬請您不要告知患者實際情況時,您的觀點為何? 
請依倫理思辨四象限「臨床倫理議題評值」(如後附件)填寫。

(可以個人觀點論述或單位共同討論方式,但是請註明之) 
四、回收:27份(5份為個人觀點、22份為單位共同討論) 
五、共同討論整理
: 
(一)醫療因素考量:行善與不傷害原則
1.因病人意識清楚,在術前應對病人詳細進行全面評估檢查,並鼓勵家屬? 與病人討論溝通及尊重病患意願,以權衡手術風險與利益,提及萬一手術失敗的備案計畫並將醫療糾紛降至最低,乃符合不傷害原則。(16人次) 
2.應向病人與家屬解釋清楚及尊重病患及家屬之價值觀。(5人次) 
3.告知家屬若要手術,必須讓病患知道,才能做好術前相關準備,有助手術後復原。(2人次) 
4.瞭解家屬希望能讓病患本身對疾病瞭解的程度 。(1人次) 
5.瞭解家屬不告知病患之原因。(1人次) 
6.給予家屬相關的衛教資訊。(1人次) 
7.若家屬仍堅持與心臟外科醫師會談後才決定是否讓病患知曉,尊重家屬的意願,通知內科醫師或來會診的心臟外科醫師及交班給下一班的護理人員,在家屬未決定開刀與否之前,先不告知患者實際情況。(1人次)

(二)病人意向考量:尊重與自主原則 
1.手術前整個醫療團隊應考慮到家屬的解釋及說明,讓家屬與病患較能選擇適合他們的治療方針,這也算是遵守行善、不傷害與自主原則(8人次)。 
2.病人心智正常且合乎法律上有行為能力之人,且此手術有極重大之風險,應尊重病人本身的自主意願(7人次)。 
3.考慮病人意向無論結果如何都有告知的義務,讓病人自己考慮是否接受治療,治療後,成功或不成功是哪些狀況?該如何面對?(7人次)。 
4.了解兒子不告知患者病情之原因,進而與其討論及給予協助,使患者兒子了解病人之權利及意願(3人次)。 
6.病歷封面貼上註記,以提醒醫護人員勿告知病患病情(1人次)。 
7.心臟手術是大手術,若病患在不知情的情況下開刀,病患配合度較差,術
後恢復也會較慢(1人次)。 
8.以病患之法定代理人論,其丈夫應為第一人選,所以應與其先生及兒子共 
同討論,讓病人參與整個疾病治療過程(1人次)。 
9.護理人員應再進一步瞭解其原因,若是因為擔心病人聽到病情的情緒反應,應該與兒子及醫護團隊討論告知的方式、時間,告知後如何支持病人,而非隱瞞病情(1人次)。

(三)生命品質考量:行善、不傷害與自主原則 
1.醫生應充分告知病人及家屬醫療風險與好處,有瞭解病情及選擇治療方式的權利,讓他們充分考慮,才能達知情同意及自主原則。(19人次) 
3.可告知接受治療與否,病患如接受手術治療後,病患應能回家過一般居家生活且可自理。(4人次).
4.瞭解家屬不願讓病患知道病情的原因。(1人次) 
5.醫護人員可以利用治療過程中藉機會讓病人表達對疾病看法。(1人次) 
6.採循序漸進之告知方式,期望病人能在“知情”情況自主原則下“自願
的”作出同意治療之決定。(1人次)

(四)其他脈絡情境考量:守信與公正原則 
1.兒子告訴護理人員不要告知患者實際情況,所以兒子的贊成手術與否是會影響治療決定。(3人次) 
2.守密是應限制於只為了保護病患無自傷行為的前提下 ,例如當病患有重度憂鬱時因重病使其會有自殺行為(3人次)。 
3.應先了解兒子不告知患者病情之原因(2人次)。 
4.家人關係的親密性與支持性常會左右預後或治療情形。病人有行為自主能力,卻對其隱瞞病情代替做決定,不僅剝奪病人自主權更是不尊重病人
(2人次)。 
5.站在法律的觀點上,病人是意識清醒且有自主權的。雖然家屬不願讓病人知道病情,但要接受手術,最好是由病人親自簽署同意書。若醫護人員隱瞞病情是犯法行為,為了讓公正無法對家屬守信(2人次)。 
6.醫護人員應向家屬詢問,病人疾病最主要決策者為誰?再對決定者解釋病情(2人次)。 
7.在病歷上有明顯的標示,以避免不知情之醫師將病情暴露出(2人次)。
8.護理人員在照顧期間,應先瞭解病患及家屬對疾病態度(1人次)。 
9.家屬有意見時,則依法律指定之代理人為依據(1人次)。 
10.嚴守答應病患家屬的承諾,醫護交班時,應列入交班(1人次)。 
11.護理人員要告知住院醫師,於會診時應主動連絡會診醫師暫不告知患者病 
情(1人次)。 
12.交班清楚並主動告知醫師細節,與家屬再次溝通,病人本身應有知道病情 
的權利(1人次)。

六、您可以參考之作法: 
(一)當家屬請您不要告知患者實際情況時:
1.瞭解家屬不願意讓病人知道病情的原因。(傾聽、尊重)
2.應向家屬說明告知及尊重病人本身自主意願的意義(行善、不傷害、
知情同意與自主原則)。
3.給家屬時間思考並尊重其決定,如家屬改變心意,則醫療團隊與病人
及家屬共同討論治療計畫,讓家屬與病人瞭解並選擇適合他們的治療
方針。(尊重、行善、不傷害與自主原則)

(二)當家屬仍堅持不要告知患者實際情況時,應如何讓其他醫療人員知道?
(行善、不傷害與守信原則)
1.與該科醫師溝通告知並留便條紙於病歷中。
2.請醫師開立會診單時,應主動於會診單上註明或連絡會診醫師暫不告
知患者病情。
3.聯絡會診醫師,瞭解可能來會診的時間並告知家屬,請陪伴在旁,以
提醒會診醫師說明程度。
4.於Kadex上有明顯的註記及交班,以提醒護理人員。
5.詳細紀錄會診情形。

(三)家屬大罵護理人員時:
1.帶離「現場」:請家屬至會談室,先安撫情緒。(尊重、同理)
2.尋求支援:請護理長或值班護理長協助處理。
3.告知「知情同意、尊重與自主原則」對病人的意義,讓家屬了解一切
皆以病人利益為考量。(行善、不傷害、知情同意、公平與自主原則) 
4.觀察病人得知病情後生理、心理、情緒反應並多給予陪伴。
5.詳實交斑。
6.護理長上班時,再次探視及做後續之處理。

盧小玨副主任 指導
業務革新組整理 95.12.26