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評鑑

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最後更新時間:2019/7/9 13:28:43
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台中榮民總醫院評鑑推動管理會成員示意圖

醫療團隊會議照片
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本院為臺灣中部唯一的公立醫學中心,自1985年起,接受歷次醫院評鑑均獲評為最高等級之醫學中心與教學醫院,亦是中部地區最早評定為醫學中心的醫院。

評鑑準備分工與評鑑基準佐證資料準備
由院部召集並強化評鑑總秘書處、經營管理組、醫療照護組、教學醫院評鑑及醫學中心評鑑等團隊,在原有準備基礎上,快速因應新的評鑑基準,籌組團隊、規劃期程、進行評鑑準備。由評鑑總秘書處規劃參與評鑑作業之各項期程與權責分工,分組召開會議追蹤條文準備進度,安排院內委員條文預評與院內稽核(Tracer),規劃試評查核路線暨重點與研擬各職類別新進員工訪談重點..等各項準備工作。
醫療作業標準化是評鑑認證的基礎工作
根據評鑑基準的架構,呈現醫院現有的作業辦法,再敘述執行過程相關資料含指標監測,最後佐以成效,若能檢討成效、修訂作業辦法或獲得更佳成果,通常足以讓委員了解醫院在此評鑑基準的努力與肯定。本院自2009年導入標準作業獲得ISO90001認證,除醫療輔助單位及行政相關部門的作業標準化,並逐年導入臨床醫療部門的標準作業。平日累積的努力,在準備與實地查證過程中,發揮極大的效果。
知識管理(KM)系統與無紙化的醫院評鑑
本院於2007年購置並使用知識管理系統(Knowledge Management, 簡稱KM)資訊軟體,律定全院各類文件的上傳規範,由各單位將各種會議資料、標準作業文件(Standard of Procedure, 簡稱SOP)及評鑑相關佐證資料上傳至KM系統,配合日常業務分類之主題串連跨單位資料,讓每個分類都可以跨單位收納文件並確保唯一性,有效率累積知識並透過多維度管理架構提高知識利用率。透過資訊設備連結至評鑑協同管理系統,呈現條文具體成效與佐證資料,達到資料的可利用性、即時性與一致性。在無紙化評鑑的目標下,所有佐證資料透過固定或行動資訊設備,即時提供各項資料給委員,是本院評鑑準備的一大創舉,也驗證本院資訊應用能力與推動知識管理系統的具體成果。
建立內部稽核查證制度與常規化執行
一、目的:組成稽核小組(Tracer Team),根據評鑑基準並依單位特性設計稽核表及Tracer map,運用以病人為導向之評鑑查證手法(Patient-focused),定期在院內實地稽核檢視病人安全的遵從性,循著病人的照護過程規劃查證路線、檢視臨床實務運作及對評鑑基準執行之成效,落實以病人為中心的照護,確保各項醫院評鑑之要求均能有效滿足。
二、作業內容
(一)組成「稽核小組」:由院部長官擔任召集人,邀集適當科部主管、資深醫護、醫事人員及品質管理中心專業委員擔任副召集人或稽核委員。
(二)辦理「稽核人員教育訓練」:每年度邀請院外專業稽核委員教授實地查證技巧,強化本院稽核委員審視臨床作業對病人安全的遵從性及辨識潛在風險之能力。
(三)召開共識會議:視需要邀集稽核小組相關委員,不定期召開會議,針對實地稽核計畫進行討論及檢討,提升稽核委員共識之一致性及稽核品質。
(四)稽核通知:於實地稽核前2週與稽核小組稽核委員確認稽核時程及路線,以進行任務分派。
(五)執行稽核:
1.稽核頻率:依據醫院評鑑準備期程進行規劃。
2.召開「行前會議」:確認各稽核委員之任務分配項目、稽核重點並凝聚共識。
3.稽核時,稽核委員實際審視臨床實務執行過程、成效及檢查必要之文件、病歷資料,並與臨床工作人員、主管和病人或家屬進行訪談。
4.召開「總結會議」:針對當日稽核缺失項目進行討論及檢討,以利稽核紀錄之綜整。
(六)稽核結果回饋、缺失檢討改善與複查:稽核紀錄回饋給受稽核單位備查,如有建議或缺失事項則請相關業管單位提出改善措施,依據缺失項目判定等級,於受稽後視受稽單位或業管單位之改善進度,雙方約定時間進行複查;並定期統計稽核建議與缺失項目,提報至相關會議宣導。
(七)稽核相關紀錄妥善保存及維護。
(八)稽核委員管考及獎勵辦法:每年度予以稽核委員行政獎勵,鼓勵及感謝稽核委員推動醫院評鑑實地稽核業務之貢獻。
建構以實證照護為基礎的臨床稽核(Clinical audit)機制
2016年開始由品質管理中心邀請相關醫療部科人員參與醫策會辦理之臨床稽核課程培訓,並成為本院「臨床稽核推動小組」之成員。2017年規劃建置醫院內部的臨床稽核機制,繪製「疾病處置及護理照護品質管理藍圖」。然後,由推動小組成員召開「臨床稽核推動會議」,制定出本院的「臨床稽核計畫書(公版)」,並辦理「臨床稽核工作坊」及「輔導會議」以培訓院內各醫療部科之種子人員,負責推動單位內臨床稽核業務。期望醫療部科以實證醫學證據和指引為指導,選定疾病主題,建立標準化之治療模式,設置臨床路徑,再藉由臨床稽核瞭解臨床作為與實證醫學的落差,進一步地改善現有的照護模式,如此不斷的循環,達成專業自主管理及促進醫療專業成長之目標。

醫院評鑑是醫院經營發展的過程,不是目的,本院將秉持評鑑日常化的原則,持續精進創新,讓臺中榮總再創高水準的醫療服務。