臺中榮民總醫院共同實驗室空間使用申請書

申請年度/編號： 113 /

姓名：	職稱：	簽名：

職章：
單位：	電話：
簡歷：	學歷：
本次申請使用之經費來源：

(科技部計畫；(衛福部計畫；(國衛院計畫；(院內計畫；(院際合作計畫；

(其它計畫：

計畫編號/屬性（Basic or Clinic）：

計畫編號/屬性（Basic or Clinic）：

【視需要自行增(刪)計畫編號/屬性】
實驗室類型：

(Wet Lab (Dry Lab
是否進行細胞培養？ (是 (否
是否進行動物實驗？ (是 (否
是否進行基因重組實驗？ (是 (否
是否進行人體試驗實驗？ (是 (否
使用共同實驗室之助理姓名/卡號：

借用者之責任：需維持環境整潔及公共安全，需輪流擔負值日工作，共同實驗室之整潔納入醫院5S評比。
生物處研究人員近五年研究表現指數（RPI）：（依生物處研究人員表B填寫，勾選研究年資並選擇最佳篇數）

RPI=
當年度擔任計畫主持人執行中之院外研究計畫：（請附研究計畫核定清單以茲佐證。）

計畫編號/名稱：

計畫編號/名稱：

【視需要自行增(刪)計畫編號/名稱】
當年度擔任計畫主持人執行中之院內(際)研究計畫：（請附研究計畫核定清單以茲佐證。）

計畫編號/名稱：

計畫編號/名稱：

【視需要自行增(刪)計畫編號/名稱】
目前有無正在攻讀學位：(無；有 (碩士班 (博士班 學校科系:

目前在醫院之研究空間：(完全沒有；(在研究大樓有部/科實驗室

年報繳交狀況：(已繳交；(無繳交；(無需繳交（新申請）

空間使用率（申請者自評）：□低；□中；□高；□新申請

空間使用率（管理者依門禁刷卡紀錄勾選）：□低；□中；□高；□新申請
借用期間： 年 月 日至 年 月 日
受理日期： 年 月 日
收件章：	審核結果： (核准使用：R

(核准使用：等候排序

(未核准使用
註：1. 借用期間以一年為一期，並定期進行使用率之考核，若使用率偏低，醫學研究部得以提前收回使用權。

2. 每年進行一次申請審核，有連續計畫者，續年如獲核准使用，得以優先續用原使用空間。

3. 使用期滿前一個月須繳交研究計畫年度執行報告以考核使用績效，列入續申請之審核參考依據。

4. 請附研究計畫核定清單、五年內代表性研究成果pdf檔以茲佐證。

5. 在學者，請附在學相關檔案以茲佐證。

生物處研究人員近五年內研究表現指數（RPI）統計（表B）

姓 名
單 位
研究年資

(請打()	□滿5年以上 (選最佳7篇)； □滿4年 (選最佳4篇)； □滿3年 (選最佳2篇)； □未滿3年 (選最佳1篇)
序號	成果
類別
代碼	五年內(108/1-112/12)代表性研究成果名稱

★1.學術論文必須填寫所有作者(按期刊所刊登之原排序)、著作名稱、期刊名稱、年份、卷期、起迄頁數。

★2.專利必須填寫專利名稱、發明人、證書號碼、國別、專利期限。

★3.技術移轉必須填寫技術名稱、技轉金額及對象、年份。	論文
性質
分數
(C)	刊登
雜誌
分類
分數
(J)	作者
排名
分數
(A)	分數
(CxJxA)
1
2
3
4
5
6
7
積分（以上各項研究成果分數之總和）
研究表現指數（RPI）【(積分x100)/指標上限滿分】
★註1.已被接受但未出刊之論文須附接受函或相關證明文件，技術移轉須附上合約書，專利須附上專利證書，採相同貢獻作者計分者須附該論文註明「相同貢獻作者」部份之電子檔，五年內曾生產或請育嬰假或曾服國民義務役而延長選取研究成果著作期限者請附證明文件，前述文件請掃描附於本表之後一併上傳，未附者將不採計。

★註2.申請人填寫本表之資料經核對結果，若填寫不實將予更正，無法辨識者將取消計分；蓄意造假者，其申請案不予通過外，並送本會學術倫理審議委員會按情節輕重程度議處。

1

醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19版本

臺中榮民總醫院共同實驗室空間使用申請書-110.08.19

尹修竹

2023-12-06

VGH00