臺中榮總內科部住院醫師訓練計畫

一、訓練宗旨與目標

依據內科醫學會專科醫師訓練計畫認定基準，台中榮總內科部提供內科專科學習與訓練環境，藉以提昇住院醫師訓練品質及醫療水準，並落實內科專科醫師訓練。針對各住院醫師將提供2.5年期的內科專科醫師訓練與2至3年期之內科次專科醫師訓練。期間將針對內科常見疾病之知識與臨床技能，如肝膽腸胃道疾病、心血管系統疾病、骨骼關節及免疫系統相關疾病、新陳代謝與內分泌疾病、呼吸系統疾病、心血管系統疾病、神經系統疾病、腎臟泌尿系統疾病、感染性疾病、血液腫瘤疾病、加護病房重症及急診等之照護訓練等，予以精進教育訓練。在知識方面的訓練需符合內科醫學會相關規定與內科專科醫師訓練課程基準，並讓住院醫師實際參與臨床工作，熟悉醫療作業技能，以養成其自我進修，主動思考，並能增進教學研究能力，以作為臨床教師之儲備。
本計畫目標為訓練具備ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education )「六大行醫能力」之內科醫師。包括：
(1)病患照護能力 (Patient care)：提供以病人為中心的病人照顧以符合全人醫療，進一步提供促進健康的服務。
(2)醫學知識 (Medical knowledge)：了解內科常見疾病以及重症醫學相關知識，並有能力可以取得、運用與更新這些知識於病患照顧上。
(3)人際關係及溝通技巧 (Interpersonal and communication skills)：可以與病患、家屬及或其他醫療照護團隊成員建立良好的關係，並維持暢通的溝通管道。
(4)專業態度與特質 ( Professionalism)：能表現出持續發展專業、合於倫理之行醫、尊重病患之多樣差異性及負責之態度與特質。
(5)執業為基礎之學習與改進 (Practice based learning and improvement)：運用科學證據和方法，不間斷地改善病患之臨床照護。
(6)醫療體系內之行醫 (System based practice)：了解當今醫療體系之資源分配及運作模式，熟悉健保體制，提供最適合患者之服務。
另外規劃住院醫師至少一個月至不同層級之內科專科醫師合格訓練醫院接受課程，以期建置及提升社區內醫療服務品質內容、落實分級醫療制度，並提升住院醫師訓練的完整性。

二、訓練師資

(一) 每位住院醫師含R1至R5皆指派有一位主治醫師級以上之導師，專門協助解決其日常生活與學習上之各類問題。
(二) 每位住院醫師巡迴至各次專科訓練時，皆會指派一位教學主治醫師，或資深醫師，專門協助該次專科之學習上之各類問題。
(三) 所有師生比例皆按照教學醫院評鑑條文之相關規定。
 

三、訓練方式

(一) 畢業後一般醫學內科訓練(三個月)
課程內容：
課程旨在提供一般內科醫學訓練，內容包括六大核心訓練，為培養受訓學員具備以「病人為中心」的全人照護能力，並培養學習團隊醫療態度，啟發受訓學員整體性的全人醫療照護觀念，並加強學員在一般醫學內科疾病評估及初步處理方面的知識與技能。為了加強一般醫學訓練及知識，課程將依據教學部安排及統籌之核心課程為教學主軸。透過核心課程，學員將能深入了解常見疾病的致病機轉及治療原則；掌握常用藥物的藥理、副作用、使用時機，以及藥物對腎功能的影響以及腎功能不全時的使用方法。同時也強調病人照護方面的技能，包括病史詢問、理學檢查、實驗室檢查的安排時機及數據判讀、心電圖及影像檢查的判讀、鑑別診斷、臨床技能操作、疾病處理、衛教及併發症預防等。另外，學員受訓時也應注重同理心的訓練，以確保能夠有效地與病人、家屬及醫療團隊成員進行溝通。此外，這項一般醫學訓練也將涵蓋臨床技能的培養，例如無菌技術的培訓、各類感染標本的採集、呼吸道照護、血液管路的置入與照護、肋膜積水和腹水的抽取、以及脊椎穿刺等操作和訓練。此外，學員還將學習如何與病人、家屬及醫療團隊成員進行有效的人際溝通，並從工作中學習自我反省，並制定學習目標以促進個人成長。最後，我們將強調在醫療體制下如何行醫以及培養專業素養，包括尊重病人的隱私和自主權等核心價值觀。
教學安排：

1. 基本課程：由教學部統籌辦理。
2. 晨會：每日早上舉行不同議題之晨會，內容以討論新進住院病人為主。
3. 資深指導老師床邊教學：每週教學迴診三次，每次2小時，每週至少六小時。
4. 一般醫學內科專責主治醫師之每日床邊教學，每天迴診至少1.5小時。
5. 教學門診：每週開設3至6個診次的教學門診，每次3小時。
6. 病歷寫作討論：每月二次，每次1小時。
7. 臨床技術指導：腹部超音波檢查及實驗室技術操作，指導學員在臨床照顧上遇到之疑難，以增進病患照顧之品質。
8. 雜誌及實証醫學文獻討論會：每個月舉行一次，每次1小時。
9. 死亡及併發症病例討論會：每個月舉行一次，每次1小時。
10. Huddle run:每周舉行一至二次，每次20分鐘，提供學員即時疑難及重症問題討論與處置回饋。
11. 一般內科病房交班會議：每日下班前，以及週五17:00假日交班。
12. 夜班疑難及重症問題討論：每日晚上9:30至10:00舉行，每次0.5小時。
13. 臨床技能訓練：定期舉辦下列訓練課程：(1)高級氣道處置訓練 (Advanced Airway Management)；(2)中央靜脈導管 (CVP) 置放訓練；(3)腰椎穿刺 (Lumbar puncture) 訓練；(4)週邊動靜脈抽血及導管置放訓練；(5)眼底檢查操作訓練。
14. 學員座談會暨病房會議：每月舉行一次，每次1小時。
15. 病房團隊會議：每月舉行一次，每次1小時。
16. 跨部科聯合討論會，至少每個月舉行一次。
17. Grand Round：每週五上午7:30-8:30定期舉辦之教學活動，每次1小時。

(二) 第一年內科住院醫師及PGY2內科組：

1. 第一年住院醫師應在資深住院醫師及主治醫師之指導下，從事病房病人之診斷及治療，熟悉內科常見疾病如：心臟病、腎臟病、內分泌新陳代謝疾病、惡性腫瘤、血液疾病、胸腔疾病、肝病、胃腸疾病、風濕免疫疾病、感染症、神經疾病、精神疾病、泌尿生殖疾病等。此外，應參加各次專科之例行訓練及教學活動，包括晨會、主任迴診、主治醫師迴診、主治醫師之教學迴診、病例討論會及文獻研讀會等。如在病人診療上有疑問或遭遇困難時，必須即刻與資深住院醫師商討共同處理，如無法解決問題時，應及早向有關主治醫師報告，安排處理對策與熟練與病患(尤其老年人)、家屬、醫療團隊成員溝通技巧。。住院醫師也負有教學實習醫學生之責任。
2. 熟悉實驗室檢查判讀：血液抹片、動脈血、痰液、胸腔積液、腹水、肝功能、細胞學檢查、消化器機能檢查、分泌物抹片染色及鏡檢、體液、酸鹼、電解質異常、腎功能、凝固試驗、血小板功能。
3. 熟悉心電圖及影像檢查判讀：靜態及24hr心電圖、運動心電圖、胸部X-光、CT、心血管X-光、腹部X-光、上下消化道X-光、骨關節X-光。
4. 學習臨床技能：a.淋巴結、腫瘤抽吸抹片及切片病理判讀。b.輸血反應之判讀與處置。c.呼吸道照護。d.急性呼吸衰竭之處置。e.各類感染標本採集、運送及檢查方法。f.中心靜脈導管放置、監測。g.各種抗核抗體結果判讀。h.無菌技術養成。
5. 住院醫師如安排有侵入性檢查或治療項目，實施前先向病人與家屬充分說明並獲其簽署同意書。取得同意書後護理人員核對醫囑，依照檢驗(查)排程時間，逐項為病人進行各項檢驗(查)之準備。
6. 門診跟診教學
7. 藉由門住診照護學習安寧照護及病人自主權利、安寧照護基本原則、長期照護系統。
8. 需參加內科部之定期教育活動，包含每週四中午定期舉辦之Harrison讀書會每次1小時，每週五上午定期舉辦之Grand round，每次1小時。

(三) 第二、三年住院醫師：
普通病房：
第二至第三年住院醫師應在第四、五年住院醫師及主治醫師之指導下，從事病房病人之診斷及治療工作。此外，應參加各次專科之例行訓練及教學活動，包括晨會、主任迴診、主治醫師迴診、主治醫師之教學迴診、病例討論會及文獻研讀會等。臨床能力需熟悉常用藥物調整、抗生素之選用、劑量、副作用，減低抗藥菌種之發生；老年病患完整評估；類固醇適應症、副作用及脈衝療法。實驗室檢查判讀方面需熟悉：內分泌腺體功能檢查、動態內分泌功能檢查；血球細胞化學染色及免疫染色之應用；骨髓抽吸抹片及切片檢查；特殊血液學檢查；肺功能誘發試驗；瞭解各種風濕病、免疫病之檢查及應用；偏光鏡之操作及晶體辨認。並開始學習進階內科檢查處置相關知識如：心導管檢查、人工心律調節器、心電生理之基本知識、支氣管鏡檢查、泛內視鏡檢查、骨髓移植及幹細胞移植之應用及照護、分子生物學之應用、神經疾患之診斷及治療、腎移植病人之照顧及併發症之預防與處置、血液透析技術之應用及併發症之處置。另需參加內科部之定期教育活動，包含每週四中午定期舉辦之Harrison讀書會每次1小時，每週五上午定期舉辦之Grand round，每次1小時。
加護病房：
第二與三年住院醫師得於主治醫師指導下，從事重症危急病人之醫療工作，並修得各種急救理論及措施。住院醫師必須準時到達病房參加晨會及主治醫師迴診。如遇疑難病例或危急情況難以處理時，應即時連絡報告相關主治醫師商討對策妥善處理。白班和夜班醫師換班時必須確實線上交接班。熟悉特殊檢查及技能：心電擊治療；Swan-Ganz導管放置；動脈導管放置；腰椎穿刺；急性心衰竭及休克處置；急性腫瘤併發症處置如電解質不平衡、溶血急症、急性腎衰竭。
急診：

1. 訓練目標及時數以內科醫學會所訂定「內科專科醫師訓練課程基準」為原則。
2. 第二及第三年住院醫師，每年依照所需時數，排定至急診部接受訓練。
3. 住院醫師在急診部資深住院醫師及主治醫師督導下從事醫療工作，如遇難以解決之醫療問題或醫病溝通情形，應即時連絡報告相關醫師妥善處理。
4. 訓練內容方式以內科部及急診部所訂定之住院醫師訓練計畫為準。

(四)第四及第五年住院醫師：
次專科訓練：

1. 需學習次專科知識及技術，學習次專科照會，除在各次專科部門從事臨床工作及研究外，並參加各病房之例行訓練，及教學活動，包括晨會、病房主任迴診、主治醫師病房迴診、門診訓練、參加次專科討論會及病房文獻讀書會等。
2. 此外需擔任各次專科之總醫師輪值工作，如協助急診室或各病房單位之緊急會診或緊急醫療工作等。另需擔任病房總醫師，參加與協助主持各次專科之教學活動，参與整合性病人照護團隊會議，輪流主講內科部Harrison讀書會等。
3. 在次專科主治醫師指導下，從事學術研究，並參與住院醫師之研究進度報告，並期望於在第五年住院醫師任內盡力達成至少1篇之學會論文發表，並將其發表於學術期刊上。
4. 另需參加內科部之定期教育活動，包含每週五早上定期舉辦之Grand round，每次1小時。

醫務行政工作：

1. 在部主任授權與督導下，實際負責有關內科公文上陳下達，並學習各種公文之草擬與處理。
2. 在部科主任及相關主治醫師指導下，負責科內儀器試劑申購、與分配。
3. 從事實習醫學生及住院醫師的實習或值勤的分配。
4. 協助部科主任召開主治醫師及住院醫師聯合會議，協商問題。
5. 對實習醫學生及住院醫師之言行及工作表現，應隨時考核、登錄。並負責整理資料，以作為評分、升遷的依據之一。
6. 在部科主任的指導下，從事科內有關團體活動的安排，諸如舉辦迎新會、忘年會、運動會、聯誼會等事宜。
7. 各種公差：例如監考、出席各機關團體請求本科支援的場合等。
    

五、教學資源

(一) 場地與設備
本部教學設備在課程學習部分，具有會議討論室、視聽音響配備、各種上課題目教材與投影片，與各次專科理學檢查專用器材。在技能學習部分，則有臨床技能中心與各次專科之檢查室及衛教室等，並有針對學員設計的教學模組等。在超音波教學部分，部內備有專屬超音波機器。此外，所有教學課程內容與影片也可從院內網路下載。各次專科於研究大樓亦皆有部內各次專科之研究實驗室，可供資深住院醫師從事基礎研究學習之用。
(一) 圖書資源：
1.   本院有資源豐富之圖書館及各科辦公室多設有之小型圖書館，隨時可供借閱查詢。
(二) 網路學習資源：
1.   e學習平台
2.   圖書館
3.   內科部

六、考評與回饋

(一) 雙向評估考核方式：本院內科部各次專科會定期評估住院醫師教學成效，採用多面向的評量方式：雙向評估考核方式：本院內科部各次專科會定期評估第一年至第三年住院醫師之教學成效，採用多面向的評量方式，且自106年4月完成建置E-portfolio，以進行即時評估及回饋。

1. 360°多面向考核總表：每月評核一次，由臨床主治醫師、導師、教學總醫師、護理長共同評核受訓住院醫師「六大行醫能力」，除了由導師審閱簽名外，並將考核表成績及評核意見雙向回饋給學員，且將影本給學員存查。
2. DOPS：已由內科部各次專科設定，具次專科特色procedure及其所需注意執行細節之DPOS評估方式。如新陳代謝科之血糖機量測與皮下胰島素注射技巧等。當遇到適合的案例時會先請住院醫師自行提出，再由臨床主治醫師或資深總醫師逐項評量。預計R1~R3期間需完成12項DOPS，且每年需至少完成4項。
3. Mini-CEX：於各次專科別巡迴學習中，當遇到適合的案例時，會先請住院醫師自行提出，再由總醫師或臨床主治醫師，評量受訓住院醫師的醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、治療決定、諮商衛教、組織能力及效率、整體臨床技能。R1~R3期間需完成6項，且每年需至少完成2項。
4. Case-based discussion：於各次專科別巡迴學習中，當遇到適合的案例時，會先請住院醫師自行提出，再由總醫師或臨床主治醫師，與住院醫師討論病例之各面項如醫史詢問、身體檢查、臨床檢查安排與判讀、治療決定、諮商衛教、會診、出院前準備與出院後續追蹤等各臨床技能。R1~R3期間需完成6項，且每年需至少完成2項。
5. R1~R3每年定期接受OSCE評核。
6. 會診心得: 由第三年住院醫師每季提出，每年需至少完成四項。

(二) 住院醫師學習回饋：為瞭解住院醫師教學訓練情形，內科部提供多元反映管道及的回饋機制：

1. 部科會議與教學委員會議：內科部設有教學委員會，會定期收集各住院醫師之滿意度調查表，並回饋建議。此外各次專科會利用其科部會議時間，檢討改善並邀請受訓住院醫師一同參與，並請其回饋受訓心得及建議。
2. 教學滿意度調查：受訓住院醫師可於訓練期間以匿名問卷方式，針對各次專科之課程內容、上課方式表達意見，經教學委員會審視後，每月滿意度較低的科別需提出檢討。
3. 住院醫師座談會：每季舉行一次。
4. 臨床教師之實做教育之反映與回饋。
5. 導師制度：為了使住院醫師能夠適應及穩定接受訓練，內科部特定設立了導師制度。將內科第一年至第五年住院醫師皆分配有一位主治醫師擔任導師，並委請導師每月舉辦導生會談一次，以利住院醫師反應工作情形，並注意其學習與生活等狀況。藉由這樣的關懷系統，能夠照應住院醫師日常生活及適應問題，減少因適應不良或無法舒壓而影響到醫療工作執行，也希望藉由導師制度能夠深入了解到住院醫師的需求，儘速將意見回饋到科部做有效的改善，對住院醫師個人訓練成效及改進方向做具體的指引。第一年至第三年住院醫師導師輔導記錄表含護照填寫情形，臨床醫師之床邊教學、醫學倫理教學、病歷修改、是否指導醫療照護工作、各核心課程是否符合學習的需求、值班日數與照顧病患是否負荷過重及關心導生的生活與情緒等事項進行訪談，並予以協助解決學習上的困難之處。第四年與第五年住院醫師導師輔導記錄表，主要含次專科受訓住院醫師是否依次專科訓練計劃內容實施，此外並予以協助解決學習上的困難之處。

(三) 住院醫師學習補強機制：對訓練成果不佳之住院醫師，提供輔導與補強訓練：

1. 本部每年舉行一次OSCE測驗，測驗結果會回饋給受訓住院醫師及其導師，導師可針對住院醫師學習不佳的部分給予加強輔導，亦或是請主治醫師或總醫師於固定的上課時段後給予個別的補強訓練。
2. 提供線上數位核心課程：可隨時上網學習及課後評估。
3. 根據住院醫師訓練評估結果及每年度專科醫師考照及格率，適時修正教學計畫。
4. 針對住院醫師訓練的評估結果反應出學習較弱的環節，主治醫師會根據評估結果及住院醫師回饋的意見，調整日後的訓練課程及方式。
5. 每年內科專科醫師考試結果較不理想的科別，請該科提出說明及往後教學上的補強措施，修正教學計劃。

(四) 獎懲：

1. 對達成臨床教學及醫療服務優異之住院醫師及主治醫師，得經本院教學部訂定之教學績優醫師推舉選拔後，並於當年度進行公開表揚。
2. 當年度表現優良之住院醫師及主治醫師將於當年度記嘉獎一次。
3. 對於未能克盡內科部分派之任務，或未能達成病房臨床教學及醫療服務之責任，或醫病溝通不良而有明顯疏失，以及缺乏責任感及醫學倫理之住院醫師，得先委請內科部導師予以輔導，以改善其行為。如對於屢有工作態度不佳及行為有缺失且情節重大者，在於收集相關資料及彙整各方評估報告後，得經內科部會議討論後，作成決議可予以重新訓練或退訓。