附件三

臺中榮民總醫院招訓112年度代訓住院醫師報名表

應徵科別：傳統醫學科 應徵代訓住院醫師級別 ： █第一年代訓住院醫師 □第 年住院醫師
中文姓名	
身分證 字 號	
出生日期		性別	□男□女
通訊地址		（黏貼照片）
聯絡電話	手機：	住家：（ ）

E-mail	(請以正楷填寫)

兵役 （女性及僑生免填）	□免役 □已役 □役中:退伍日期： 年 月 日

學 歷	畢業學校		科系		畢業 年度	年

畢業成績		名次/ 總人數	／		

見習醫院		期間	年 月 日至 年 月 日

實習醫院		期間	年 月 日至 年 月 日
經 歷	服務機關	科別／職務	服務期間

	PGY	年 月 日至 年 月 日

	／R	年 月 日至 年 月 日

註：請檢附所有服務機關離職證明或在職證明，若目前尚無工作，請填寫待業中
醫師(牙醫師、中醫師) 證書	字第 號 （如係牙醫、中醫應屆畢業生免填）	可到職日期 (請務必填寫)	年 月 日
◎請再次確認您繳交的證件影本：(請以A4紙張大小列印，並依序於左上方裝訂) 1.報名表（含自傳）2.畢業證書影本3.考試及格證書影本4.醫師證書影本5.身分證正反面影本6.在學成績單7.實習證明、PGY完訓（在訓）證明或在職證明8.兵役證明9.其他(在學期間參加活動紀錄、獎懲紀錄、視招訓部科要求繳交） 註：中醫學系需領有西醫證書方可參甄式；通訊地址及聯絡電話請詳細填寫。
◎本人應徵臺中榮總住院醫師職務，所填報資料及所附證件無不實情事，如有不實記載，願負相關法律責任。 報考人簽名：________________

自 傳

（撰寫內容：在學參與社團（有無擔任幹部）、特殊經歷、為何選擇○○科住院醫師、未來規劃…等）

4060

2022-07-29T09:18:00Z

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