人工協助生殖技術在不孕症治療之角色

臺中榮總 婦產部 陳明哲醫師

前言:

不孕症照護之目標在達成患者之‘生育健康’權益，使患者享有滿意之性生活及自由控制生育之能力，並提供其便捷安全有效可接受及負擔得起之家庭計劃〈生育調控〉之選擇。人工協助生殖技術對某些生育困難患者之生育健康的維護正扮演逐漸吃重卻時而令人困惑之角色。　

本文:

人工協助生殖技術意指包含卵子操作之相關技術，最早且最常被應用者即為試管嬰兒技術，此外它尚包括禮物嬰兒、卵管配子植入術、卵管胚胎植入術、胚卵泠凍、胚卵捐贈及顯微操作之協助受精術等。另有人將精子操作之相關技術名為‘取代性’之人工協助生殖技術，此包括子宮內、卵管內或腹膜腔內精子注入術等。

試管嬰兒之發展已有二十年，技術改進，成功增加，適應症亦擴大。目前應用於輸卵管腹膜腔因素之不孕症、不明原困之不孕症、男性不孕症、子宮內膜異位症之不孕症及其它如免疫因素、排卵因素〈含多囊性卵巢及卵巢功能退化或衰竭〉等。其必要絛件為健康之子宮而主要之限制因子為妻方之年齡及卵巢排卵之機能，此可以週期第三日之FSH, E2及Clomiphene Challenge Test等先行檢測。試管嬰兒技術之步驟包含控制下卵巢高度剌激〈誘導排卵〉、監測排卵、取卵、卵子培養、精子備製、體外受精、胚胎培養及胚胎植入等。在誘導排卵策略上歷年來已有相當之改變，由自然週期至口服Clomiphene加上Gonadotropin針劑到目前以併用GnRH agonist為主流並採用基因工程之Gonadotropin製劑。較佳方式乃依患者特性量身訂做。引卵過程可能因早發性排卵、反應欠佳或刺激過度而失敗，依此必需再適當調整用藥方式以改善排卵並避免發生過度刺激症候。胚胎植入目前仍以第二至三天為主，在高齡群患者可佐以協助孵化技術，應用兩階段培養液及共同培養技術可培養至囊胚於第五至六天植入。宜視患者年齡、胚胎品質及各實驗室之胚胎著床率以決定植入之數目，但以四至五枚〈囊胚兩枚〉以內為佳以避免高胎數多胎妊娠之發生減少應用減胎術之困擾。未植回之多餘胚胎可與冷凍等待來日之植入。對施術結果之評估以每次取卵之活產率為最佳指數，近年已有明顯進步〈1995全美國平均22.3%，1996台澶平均22.2%〉。多胎率約30%，早期懷孕有20%之流產率及3~5%之子宮外孕率輊累積五次療程之活產懷孕率約40~50%。

在嚴重男性因素之患者施行傳統試管嬰兒時其卵子受精率大幅下降，故有些改進方法如挑取最佳精子並增加精子濃度、減少培養容積並聚集卵子、添加濾泡液或pentoxifylline等，然皆非理想，直至顯微處理手術由透明帶部份切割、透明帶下精蟲置入術乃至卵胞漿內精蟲注入術之發展才得以突破。目前卵胞漿內精蟲注入術己成男性不孕之首選治療，其成功率興傳統試管嬰兒己不分軒輊。

禮物嬰兒及卵管配子或胚胎植入術等必需有至少一側正常之卵管可供植入，其成功率通常高於試管嬰兒〈活產率27%〉，但需增加麻醉及腹腔鏡之步驟，對年齡較大者效益較明顯。

由於培養及顯徹操作技術之進步，著床前胚胎之遺傳診斷己漸露曙光，遺傳疾病患者〈單基困疾病或染色體異常〉有機會可以避免懷到不正常之胎兒。

結語:

使用人工協助生殖技術來幫助不孕患者乃是一充滿壓力之治療行為，不論在精神上、體力上、經濟上都是很大的負擔。提供此技術之醫療人員應光給與患者充分之時間與機會嘗試較簡單之治療方式，實在不得已時才轉入人工協助生殖技術之治療，切莫濫用此一科技。然而在受孕條件不佳或年紀己長之患者亦應不猶豫地早日施以治療。

推薦讀物：

Guidelines to the Prevalence, Diagnosis, Treatment and Management of Infertility, 1996. Excerpts on Human Reproduction, No. 4, August 1996

Chapter 31 Assisted Reproduction in Clnical Gynecologic Endocrinology and Infertility ( Leon Speroff et al)

Chapter 21 Assisted Reproductive Technologies in Infertility: Male and Female (Vaclav Insler et al)

Chapter 60 Assisted Reproductive Technology: Choice of Patient, Program and Procedure in Infertility Evaluation and Treatment (William R Keye et al)

Assisted Reproductive Technology What the Doctor Should Know (D.M Saunders et al)

Chapter 1 Assisted reproductive techniques, and their place in subfertility management in Contributions in Obstetrics and Gynecology (SS Ratnam et al)