台中榮總婦產部主任  周明明

認識植入性胎盤及其危險性

    當妳的婦產科醫師跟妳說：「妳有植入性胎盤，從現在開始，要提高警覺！」想必妳會有滿腦子的疑問與擔心－－什麼是植入性胎盤？為何會發生？有多危險？該如何處置？又該如何防範？

   何謂「植入性胎盤」顧名思義就是胎盤不正常緊密附著、侵犯或穿透子宮肌肉層， 在自然生產或剖腹生產時沾黏之胎盤無法正常順利剝離娩出，懷孕當中引起產前或產後大出血，嚴重者可能侵入周邊骨盆器官例如膀胱或腸道系統有引起子宮破裂血崩休克之死亡潛在風險。植入性胎盤的發生率因近幾十年剖腹產率的增加，而呈現大幅上升趨勢。根據國外的統計，植入黏連性胎盤發生率1930s-1950s年代1/30000活產數, 80年代1/2510, 2000年後急遽上升至1/533,榮民總醫院報告則在1/625至1/1652之間, 50年來約增加了10倍以上。

◎發生原因及三種型態

植入性胎盤依照胎盤和子宮壁侵犯的程度，可分成三種：

（1）    最輕微的「沾黏性胎盤」（placenta accreta）：胎盤絨毛僅沾黏附著在子宮內壁或肌肉層內1/3，發生比例約佔84％。

（2）    中度的「嵌入性胎盤」（placenta increta）：胎盤絨毛細胞已侵犯進入子宮肌肉層深部或外1/3，佔13％。

（3）    最嚴重的「穿透性胎盤」（placenta percreta）：胎盤絨毛細胞已穿透子宮肌肉層全部，佔3％。

造成植入性胎盤的危險因素

◎子宮因素

    例如：前胎剖腹產（這是最常見的原因）、曾做過人工流產搔刮手術、子宮先天性發育異常、子宮腺肌症、子宮黏膜下肌肉瘤、做過肌瘤手術。最主要的高危險因子是前胎剖腹產孕婦合併前置胎盤。

◎剖腹產越多次，發生機率越高

    如果孕婦先前不曾有過剖腹產史，但此次懷孕卻有前置胎盤的問題，一般而言，造成植入性胎盤的機會不高，只有5%；但是如有一次剖腹產時，植入性胎盤的機率提高為24%，隨著剖腹產次數增加，危險機率隨之高漲，如果有超過3次以上剖腹產，發生植入性胎盤的危險機率就高達60％以上！

孕婦死亡率高達7﹪！

植入性胎盤除了造成孕婦相當高的死亡率（約7﹪），也造成許多手術中或手術後的併發症，例如大量出血及輸血的危險、發生感染、腸胃道, 輸尿管與膀胱受傷等風險的增加。

產前如何正確診斷植入性胎盤？

◎詢問病史

以往對於植入性胎盤的產前診斷，準確性令人失望，往往只有在自然生產或剖腹生產時，因胎盤娩出困難才被事後診斷出來。

產婦如有下列情形時，應考慮有植入性胎盤發生之可能性：

（1）    產婦有前述致病危險因子存在時。

（2）    若合併有臨床症狀，例如產前或產後異常出血、早期破水或早產、不明原因胎死腹中或流產、急性腹痛或合併有出血性休克、血尿或便血、不明原因的懷孕中期母血四指標唐氏症篩檢發現胎兒甲型蛋白AFP值過高之孕婦，那麼仔細胎盤掃描檢查是必須注意的。

（3）    尤其是有前胎剖腹產史或人工流產搔刮手術合併有前置胎盤時，更應提高警覺。

（4）    少數病患可能無任何臨床症狀，對於此類無預警的產婦較難診斷。

◎超音波產前診斷,可分兩階段實施超音波檢查

    對於具有危險因子存在的前置胎盤患者，可實施兩階段性超音波檢查：

（1）    第一階段以2D傳統超音波及2D彩色都卜勒超音波篩檢出疑似有侵犯性植入性胎盤患者。

（2）    第二階段再以輔助性3d/4d立體彩色都卜勒超音波及核磁共振儀做進一步檢查。

「植入性胎盤」的處置方法

    一般而言，醫生會有以下兩種方向的考量：

保守手術療法（保留子宮）vs.根治手術療法（摘除子宮）

有些初產婦希望可以以手術移除沾黏之胎盤但卻能保留子宮，雖然有些保守手術療法成功案例的文獻報導，有些未解決的問題也尚未有答案，包括哪些是較好的保守輔助療法，MTX化學治療法、子宮動脈栓塞療法、 子宮前列腺素收縮劑之使用、但是保守手術療法有一些缺點，包括：產後感染甚至敗血症、遲發性產後出血、保守療法失敗。長時間的密集追蹤檢查及長期的病人及醫生身心煎熬，發現殘存的植入性胎盤有如一顆不定時炸彈，不知何時會引爆。

如果不想再生小孩, 提早剖腹生產手術合併子宮切除，手術時間依據臨床症狀及產前超音波檢查結果來訂定：

（1）    若是極嚴重型植入性胎盤，剖腹生產手術時間宜儘早，大約懷孕28-32週左右。

（2）    若是輕微或中度患者，手術時間可稍微延後至33-35週左右。

結語

    產後大出血仍是造成產婦死亡的首要因素。因此，若有前胎剖腹產病史、此次懷孕有前置胎盤現象合併異常產前出血者，屬植入性胎盤的高危險群，必須轉診到醫學中心，尋求有經驗的產科醫師定期產檢，及早發現、適時治療，才能健健康康迎接新生命的到來！