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兒癌兒童白血病介紹

引用 (24)
更新日期 2020/4/9 9:44:41
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                             7.1
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兒童白血病


什麼是白血病

白血病俗稱血癌,是白血球失去正常血液細胞應有的分化能力,而異常增生所致。不正常的白血球逐漸取代骨髓內正常的造血細胞,同時也影響紅血球及血小板的造血。白血病在兒童癌症發生率中居於首位,約佔所有兒童癌症的31%左右,台灣每年約有二百多個15 歲以下的兒童得到白血病,可分為急性淋巴性白血病(ALL)、急性骨髓性白血病(AML or ANLL)、慢性骨髓性白血病(CML)。急性淋巴性白血病依免疫亞型,可分為T細胞、B細胞和B前驅細胞。急性骨髓性白血病依形態可分為M0-7八型。

7.2

白血病的分類及臨床表徵

一、急性淋巴性白血病(ALL): ALL最常見於3-5歲兒童。與AML的比例約為3:1。常見的臨床症狀如下:初期症狀可能只是食慾減退、容易疲倦,常常發燒或出血瘀斑現象。
(一)貧血:容易疲倦、臉色蒼白,這是因為血紅素降低所致。
(二)容易出血:如流鼻血、牙齦出血、皮膚出現細的出血點,有時加上大的瘀斑。
(三)不明原因發燒:癌細胞迅速生長、破壞,分泌特殊細胞激素;感染引起發燒。
(四)淋巴腺腫大:但不會覺得疼痛或壓痛,通常較硬,不太動,發生於前、後頸部、腋窩或鼠蹊部。兒童時期淋巴腺會發育,通常在後頸部及鼠蹊部可摸到其腫大,一般小、有彈性、可動,則屬正常。
(五)體重減輕或生長停滯。
(六)骨頭疼痛:尤其在膝蓋上下方最明顯,持續疼痛難忍,與正常的生長痛不同。主因骨髓內血癌細胞增生之故。常被誤診為關節炎(幼年型類風濕性關節炎Juvenile rheumatoid arthritis, JRA)。
(七)器官腫大:白血病細胞侵犯到肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺等,引起器官腫大。例如小孩上腹部腫,可能是肝臟、脾臟腫大。
(八)骨髓外侵犯:男童睪丸也可受白血病細胞侵犯而腫大,機率只有兩百分之一。中樞神經系統白血病的機率,約十分之一。腦壓增高引發頭痛、嘔吐等:少數病人因血癌細胞侵入中樞神經,更少數病患因血小板低發生顱內出血。
(九)急性淋巴性白血病較骨髓性有機會發生『腫瘤細胞崩解症候群 tumor lysis syndrome』。因為白血病細胞大量崩解,造成新陳代謝危機。
(十)嚴重感染。

7.3

二、急性骨髓性白血病(AML):常見的臨床症狀如下:(一)至(八)與ALL相同
(九)但是有三點是急性骨髓性特有的:
1. 在M3型白血病,在診斷時都有散布性血管內凝血(DIC)現象,容易出血。
2. 在M4或M5型白血病,牙齦常因白血病細胞侵潤而肥厚、腫大。
3. 某些病人,尤其在M2、 M4、 M5型,白血病細胞可形成腫塊(綠色瘤,chloroma),出現在體表,或在體內。
(十)白血球數目高於十萬者,可阻塞腦或肺部血管,造成多處腦血管栓塞、出血,或呼吸衰竭,而造成莫大危機。較易發生於急性骨髓性白血病。

7.4

三、慢性骨髓性白血病(CML)
可分為幼年型(JMML)及成人型,成人型具有費城染色體(Philadelphia chromosome)。(第9對以及第22對染色體轉位,t(9;22)(q34;q11)。這種染色體轉位會造成原來位在第9對染色體的Abelson (ABL) proto-oncogene 接到第22對染色體的breakpoint cluster region (BCR)基因上,形成BCR-ABL嵌合基因。正常的ABL 基因在轉錄轉譯後產生的tyrosine kinase會受到嚴密的調控;然而發生費城染色體形成的 BCR-ABL fusion 基因則失去正常的調控機轉,造成 tyrosine kinase 過度表現的情形。) 依其病程可分為慢性期、加速期、芽球期。初期症狀可能只有疲倦、發燒、體重減輕、貧血、脾腫大等;當疾病演變至加速期時,常見到肝脾腫大、不正常白血球增生;到了芽球期則病情與急性白血病相似。
 
白血病的診斷、檢查:血液和骨髓做抹片檢查,由抹片上確定白血球的形態特徵。
白血病的主要檢查包括:
一、完整的病史收集與身體檢查評估。
二、血液檢查:抽血檢查各種血球的數目及白血球的形態。
三、骨髓檢查:從腸骨嵴抽取骨髓,了解白血球的形態。
四、脊髓液檢查:即腰椎穿刺,檢查不正常的白血球是否侵犯到中樞神經。
五、染色體檢查:大部分的白血病細胞,有染色體轉位,或染色體數目異常。
一般骨髓檢體含有很高比率的白血病細胞(All or None),適合用來鑑定白血病。檢查的方法,包括白血病細胞經一般或特殊染色呈現的形態、細胞免疫型態分析、染色體檢查、基因檢查、分子生物學檢驗等。

治療

一、急性淋巴性白血病(ALL)的治療:台灣兒童癌症研究群(Taiwan Pediatric Oncology Group, TPOG 2013 ALL protocol)
根據發病時的年齡、血球數、細胞免疫型態、是否有特殊染色體轉位等條件,將急性淋巴性白血病分成三群:標準危險群(standard risk)、高危險群(high risk)、最高危險群(very high risk),給予輕重不同的治療。百分之七的病人,包括帶有費城染色體者、染色體數目很少者、不易緩解者,在得到緩解時,最好能做移植。治療計畫可分為引導緩解期、鞏固療法、再次引導緩解、脊髓液注射、維持療法等階段。
(一)引導緩解期(Induction phase):診斷後的5週為引導期,藉由藥物使骨髓恢復正常功能,使血球數目正常,而達到『緩解remission』狀態,此時骨髓blasts應小於5%,這個階段的目標是『除惡務盡』,所以治療較重。常使用Prednisolone、Vincristine、Epirubicin(或Idarubicin)、L-asparaginase等藥物。
(二)鞏固療法(Consolidation phase):即更換藥物組合,把殘留的癌細胞消滅,常使用高劑量MTX、6-MP等藥物,此種療法約需8-11週,每2週需住院治療5天左右。
(三)中樞神經系統的預防:在引導緩解及鞏固治療的同時,即進行中樞神經系統的檢查與預防,即將抗癌藥物打入脊髓鞘內(IT)(即腰椎注射)。抗癌藥物可以循著脊髓液循環,消滅腦膜内的癌細胞。也留置脊髓液,檢查中樞神經系統是否受到侵犯。
(四)再次引導緩解、維持療法 (maintain phase):再次給予類似引導緩解的藥物,在治療初期就儘量消滅白血病細胞至最少量,以提高治療效果。維持期定期口服或注射抗癌藥物,常使用Dexamethasone、Vincristine、Ara-C、Endoxan、6MP、MTX等藥物。
(五)治療的過程中,每週3天早晚口服Baktar(TIW, BID),用來預防肺囊蟲肺炎。

7.5
7.6

二、急性骨髓性白血病(AML)的治療 (TPOG AML 93B, AML 2008, APL protocols)
M3型(又稱急性前骨髓性白血病,APL)使用口服全反式維他命A酸(ATRA)佐以化學治療
;其餘各型的治療計畫可分為引導緩解期、緩解後治療、脊髓液注射等階段。
(一)引導緩解期(Induction phase):藉由藥物(Idarubicin 3 Ara-C 7)使骨髓恢復正常功能,使血球數目正常,而達到『緩解』狀態,此時骨髓blasts應小於5%,目標是『除惡務盡』,所以治療較重。常使用Ara-C、Anthracycline等藥物。
(二)緩解後治療(post remission & maintain phase):以不同藥物組合(高劑量Ara-C、VP-16、Mitoxantrone、Endoxan、MTX、6MP等)繼續治療。
(三)中樞神經系統的預防:在引導緩解及鞏固治療的同時,即進行中樞神經系統的檢查與預防,即將抗癌藥物打入脊髓鞘內(IT)(即腰椎注射)。

7.7

三、慢性骨髓性白血病(CML)的治療
慢性骨髓性白血病(CML)慢性期,一般白血球數目高,先以Hydroxyurea治療,緊接著以近年來的新藥TKI (Glivec; Second-generation tyrosine kinase inhibitors, such as dasatinib等)治療,相當有效。但骨髓移植是唯一可根治疾病的治療,因此若有適當的兄弟姐妹骨髓捐贈者,應考慮接受骨髓移植。

 
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