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影印病歷申請

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最後更新時間:2019/7/11 14:17:47
點閱:2550

民眾申請影印病歷資料申辦作業說明如下:
一、民眾申請影印病歷資料可逕洽病歷組,不須經掛號、看診程序。


二、資格與須備證件: (請於附件下載申請表暨委託書)
      1.以病人或其法定代理人申請為原則,申請時應填具申請同意書,並檢具身份證件、健保卡等證明文件
         供查驗、影印留存。
      2.如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書(櫃
         檯提供樣張表格),並出具受 委託人之身份證件、健保卡等證明文件供查驗、影印留存。
      3.病人如為未成年或在國外,可由直系親屬或法定代理人憑身份證 件及戶口名簿代為申請,並須登錄
         代申請人之資料於申請單上。
      4.病患為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請;院外死亡者,需出具死亡證明書或戶口名簿(除戶證
         明)。
      5.保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公
         文管道查詢。

三、影印執行:一律在病歷組由病歷組人員影印,影印文件每頁蓋專用章,並登錄申請人、病患姓名、影
        印人姓名及頁數。
 

四、洽辦地點:門診大樓後棟一樓-病歷組櫃檯,或使用本院提供之網路申辦服務
 

五、受理時間:星期一至星期五,上午8:00~下午17:00;星期六,上午8:00~中午12:00
 

六、費用:以申請病歷張數計費,
      1.10張以內,每張20元;
      2.10張以上,第11張起每張5元;
      3. 榮民第1張免費,第2張起依規定計費。

 


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• 臺中榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書.pdf
• 保險公司查詢病歷同意書【保險公司函詢專用】.pdf