阿司匹靈(Aspirin) 過敏          台中榮總兒童腎臟免疫科 傅令嫻主任

    前言 : Aspirin 過敏估計約佔人口的 5-6%，在氣喘的病人更高達20%，其中兒童發生的機率較低，約為 4%。成人氣喘若合併鼻息肉，發生的機率可高達 33%。

    機轉 : Aspirin 過敏的機轉與一般的藥物過敏(Anaphylaxis)並不一樣，它並非經由IgE引發過敏，我們稱為「類過敏」(Anaphylactoid)或稱作Pseudo-allergy。所以皮膚測試對Aspirin過敏在診斷上並沒有幫忙。現在認為，造成Aspirin過敏的原因是因為Aspirin會阻斷Cyclooxygenase的作用，造成Arachidonic acid轉而以Lipooxygenase代謝；阻斷了Cyclooxygenase會造成Prostaglandin E4 濃度下降，而增加以Lipooxygenase代謝會造成Leukotriene合成的增加，這在臨床上會造成兩類的表現：第一類是Aspirin過敏引發的氣喘發作(Aspirin-induced asthma, AIA)，另一類是Aspirin過敏引發的蕁痲疹。

    遺傳:目前在基因學的研究發現，在AIA的病人明顯地其Leukotriene C4 (LTC4) synthase有過度表現的情形，LTC4 synthase的基因位於染色體 5q，而我們目前知道一些與氣喘有關的細胞激素，如Interleukin(IL)-3,IL-4,IL-5,granulocyte macrophage colony-stimulating factor(GM-CSF)其基因也位於染色體5q，所以我們可以很合理的推論，在AIA的病人，當接觸到Aspirin時，因LTC4 synthase的過度表現，會使LTC4, LTD4, LTE4大量增加，而其染色體5q的特異性，會使一些與氣喘有關的細胞激素，較一般人異常地大量增加，進而引發氣喘發作。

    診斷:要診斷Aspirin過敏最重要的還是病史，詳細的病史能診斷出大部分Aspirin過敏的病人，如果還有存疑，我們可以做Aspirin Challenge來加以確定，Challenge test可分為oral challenge與inhalation challenge二種，oral challenge的protocol可參考Table-1。

        預防:那要如何避免Aspirin引發的過敏呢？最好的方式是避免Aspirin及其他的NSAID類的藥物，Acetaminophen是一個很好的替代性選擇，雖然Acetaminophen也是weak inhibitor of Cyclooxygenase，劑量500mg幾乎不會引發過敏，但是劑量若增加到1000mg，則過敏的比例會明顯地增加(34%)。

    另外一些COX-2 inhibitors類的藥物如Meloxicam或Nimesulide也是不錯的選擇，這類COX-2 inhibitors只選擇性地抑制Cyclooxygenase-1不會抑制Cyclooxygenase-2，所以PGE4的合成不會受太大的影響，Arachidonic acid的代謝也較不會轉為以Lipooxygenase代謝，相對地LTC4, LTD4, LTE4的合成量也較少。

    而一些Anti-leukotriene類的藥物在臨床上也證實有效，我們若事先給病人Montelukast，病人發生Aspirin過敏引發的氣喘發作可以明顯地減少。

    在一些風濕病或一些血管栓塞性疾病的病人，替代性的治療可能行不通，這時候我們可考慮減敏療法(Aspirin desensitization)，減敏療法是利用Aspirin過敏有所謂的不反應期(refractory period)，當發生Aspirin過敏時，在2至5天內再給同樣劑量的Aspirin，這時幾乎所有的病人都不再產生過敏反應(Tolerance)，利用這一特性，我們可以由小劑量開始給起，在2-3天內逐漸把劑量增加到650mg，這時再給Aspirin一般都很安全，這效果可持續2到7天，若我們每天給Aspirin 100-300mg，就可以把這減敏狀態持續下去。

    結論 : Aspirin及其他的NSAID類的藥物過敏在臨床上是常會遇到的難題，若我們能確實地了解其機轉，知道其嚴重度，熟悉其診斷及治療，相信以後再遇到這一類地過敏，就能駕輕就熟了。

TABLE-1  Single-Blind, 3-Day Oral ASA Challenge

Time

 DAY 1

 DAY 2

 DAY 3

8 AM

 Placebo

 ASA, 30mg

 ASA, 150mg

11 AM

 Placebo

 ASA, 60mg

 ASA, 325mg

2 PM

 Placebo

 ASA, 100mg

 ASA, 650mg