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中西醫整合治療嚴重肝昏迷患者

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最後更新時間:2018/11/20 17:29:44
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中西醫整合治療嚴重肝昏迷患者 

文:范娟娟實習醫師‧王人澍主任


前言 
栓塞治療是利用血管攝影技術將營養肝腫瘤的肝動脈予以阻塞,可以使腫瘤產生缺血性壞死,使腫瘤變小或消失。栓塞之後正常的肝組織因缺血而引起肝細胞壞死,剩餘的肝細胞若無法負荷會引起肝衰竭,甚至肝昏迷。身體產生的代謝廢物,若無法經由肝臟排出體外,會影響腦部功能,稱為肝腦病變,在生化學檢查上,常會有血清氨(AMMONIA)的上升。西醫在治療肝病病人陷入昏迷狀態時,常使用抗生素清除腸內細菌,以避免繼續產生有毒物質和氨。反覆的肝栓塞常會使肝細胞大量壞死,沒有足夠的肝細胞來完成身體的製造及解毒功能,身體代謝產生的廢棄物及腸道細菌產生的有毒物質,無法經由肝臟解毒及排出,因此體內毒素大量累積而影響神經功能,因而造成肝昏迷。嚴重的肝昏迷甚至可能引起死亡。


病例報告
基本資料: 
姓名:林xx。性別:女。年齡:58歲。婚姻:已婚。 
現居住地:彰化縣。病歷號碼:xxxx903B。住院科別:一般外科。 
住院日期:96年09 月05日。會診日期:96年09月12日。  
主訴: 
肝癌接受栓塞治療後因Ammonia異常偏高導致嚴重肝昏迷已6天。 
現病史: 
這位58歲的女性病患,在95年8月時因為腹痛而至彰化某教學醫院求診,當時腹部超音波發現肝有許多小囊泡(cysts),後來因為呼吸困難及腹水接受腹部斷層及肝組織抽取化驗,發現肝內有出血但無發現腫瘤。在96年1月時,病人呼吸困難,胸部x光顯示肋膜積水,同時腹超顯示肝內有超過十公分以上的腫瘤。在同年2月15日接受第一次栓塞治療,後來發現腫瘤繼續腫大,因此繼續於6月11日做第二次栓塞治療,8月21日腹部斷層顯示肝內腫瘤約15公分,所以在9月7日再次接受栓塞治療,治療後ammonia異常偏高,並且呈現嚴重肝昏迷,並住在加護病房。六天後因症狀繼續惡化,深度昏迷,病人家屬要求進行中西結合治療。 
過去病史: 
1.5年前因GIST接受小腸切除術。 
2.89年子宮切除。

3. 無糖尿病,無高血壓,無肝炎史。

4. 病人並無B、C肝病史。

個人史:

  1. 葷食。
  2. 不喝酒、不抽煙、不吃檳榔。
  3. 無特殊過敏史。

家族史: 
無特殊家族史。 
中醫診察: 
病人於會診時全身肌膚乾瘦,意識深度昏迷,放置氣管內管鼻胃管及導尿管,臉色及膚色呈暗銀綠微黃,唇舌焦躁乾紅,舌縮,呼氣有焦臭味,服用杜化液有腹瀉情況,小便少深黃。切診:脈弦細數弱。 
理學檢查: 
生命跡象:血壓:115 / 58mmHg、體溫:36.8℃、脈搏:88次 /min、呼吸:24次 /min。 
皮膚黏膜:四肢微溫,末端冷,皮膚乾燥。 
頭面部: 面色及四肢皮膚均呈暗銀綠色,眼眶周圍更明顯。 
頸項:右頸中心靜脈導管,有滲血情形。 
胸部:因為體瘦肋骨可見。 
腹部:凹陷。 
二便:解黃綠色稀泥便,導尿管流出的尿液呈深茶色。 
意識(Glasgow Coma Scale): E(eye):1、M(motor):2、V(verbal):2。

病人的肝腎功能與上面數據並無特殊異常,足以引起相關的意識昏迷,但超高的血中的AMMONIA是引起肝昏迷的主要原因,AMMONIA之異常升高,則是續發於栓塞治療對肝組織的傷害所引起。

診斷: 
中醫診斷:陰虛血熱,火毒內熾,濛閉心神 
西醫診斷:肝昏迷

治則: 
涼血解毒清熱利膽醒腦佐以瀉下之劑

處方: 
1. 牛黃 1.5克、茵陳(綿) 10錢、小本七層塔2兩、板藍根10錢、山梔子4錢、 
魚腥草8錢
2. 涼膈散4.5克,另包。服涼膈散大便以一日三次為度,若超過三次則減少服用次數或暫時停服。
方藥分析: 
1.小本七層塔:味辛、涼。清熱,涼血、解毒,消腫,利尿、殺蟲功效。治腹水腫脹,小便不利,咽喉腫痛,癰腫熱毒。並有平喘、抗肝炎、抗菌等藥理作用。 
2.牛黃:苦,涼。歸肝、心經。息風止痙,化痰開竅,清熱解毒。用於溫熱病熱入心包,中風,驚風,癲癇等痰熱蒙蔽心竅所致之神、口噤、痰鳴等症。 
3.茵陳(綿):苦,微寒。歸脾、胃、肝、膽經。清利濕熱,利膽退黃。 
4.板藍根:苦,寒。歸心、胃經。清熱解毒,涼血利咽。
5.山梔子:苦,寒。歸心、肝、肺、胃、三焦經。瀉火除煩,清熱利濕,涼血解毒,消腫止痛。有清熱涼血解毒之效。
6.魚腥草:辛,微寒。歸肺經。清熱解毒,消癰排膿,利尿通淋。

7.涼膈散:涼膈瀉熱。主治上、中二焦積熱,煩躁多渴,面熱頭昏、唇焦咽燥,舌腫喉閉,目赤鼻衄,頷頰結硬,口舌生瘡,涕唾稠粘,睡臥不寧,譫語狂妄,大便秘結,小便熱赤,以及小兒驚風,舌紅苔黃,脈滑數。凡証屬於上、中二焦邪熱熾盛者,均可用本方加減治之。

8.處方思路:

肝癌患者反覆以栓塞療法引起持續的肝細胞毒害作用,引起肝功能衰竭,造成血中AMMONIA異常偏高誘發腦組織功能障礙,引起深度昏迷,西醫稱為肝昏迷。中醫以清熱解毒藥消除肝細胞之炎症腫勢,肝細胞的發炎若能經過治療而消退,讓肝組織細胞重獲微血管血流之灌注,而逐漸恢復其功能。方劑中以台灣民間草藥小本七層塔為主要之君藥,板藍根、山梔子、茵陳、魚腥草均為常用之急性肝細胞發炎之清熱消炎利膽活血之傳統用藥,牛黃則為牛之膽結石有退黃醒腦的作用。涼膈散之應用類比西醫之杜化液清瀉大腸糟粕以降低腸內不淨之內容物,降低經腸黏膜深入血中引起AMMONIA更嚴重之上升。

中醫會診治療經過: 
58歲肝癌病人接受第三次栓塞後因AMMONIA異常偏高,神智逐漸進入深度昏迷E2V2M2,昏迷中偶有痛苦的呻吟,病人唇舌焦乾,下巴鬆開,口張不閉,全身呈暗銀綠色,無黃膽,加護病房之醫師給予DUCOLACS及灌腸三次,病人無法呼吸進食,以鼻胃管灌食,以氣管內管協助呼吸,綜合中醫之四診歸納其症候,其證屬陰虛血熱,火毒內熾,蒙蔽心神,治則:養陰涼血瀉毒利膽醒腦佐以清瀉。病人自96年9月12日起至96年11月9日近兩個月的治療,精神意識及各項症狀均逐漸恢復。

症狀診療前後比較表1-1

 

 

診療前(960912)

 

診療後(961109)

EVM

E2V2M2

E4V5M6

意識

深度昏迷

意識已恢復如常人

言語

無法言語

可正常對話

 

症狀診療前後比較表1-2

 

 

診療前(960912)

 

診療後(961109)

眼睛與反射

 

眼睛無神,瞳孔小反射慢。

 

眼睛有神,可以識人,睫毛及瞳孔反射恢復正常。

四肢運動

 

全身癱瘓

 

左側可以活動自如,右側較無力。

 

鼻胃管

 

上鼻貴管

 

移除

 

症狀診療前後比較表1-3

 

 

診療前(960912)

 

診療後(961109)

導尿管

上導尿管

移除自行小便

呼吸器

上呼吸器

移除自行呼吸

口腔潰瘍

嚴重口腔潰瘍

黏膜正常

 

症狀診療前後比較表1-4

 

 

診療前(960912)

 

診療後(961109)

舌唇

舌頭紅赤焦乾無津

正常有津

體重

治療期間46瘦到38公斤

恢復到45公斤

痰帶血絲

正常

 

症狀診療前後比較表1-5

 

 

診療前(960912)

 

診療後(961109)

疼痛貼嗎啡貼布

醒過來時候疼痛需要貼嗎啡貼布。

疼痛減輕治療後不必貼。

 

脈象

脈弦細數弱

緩弱

 

大小便

 

小便褐色、溏瀉、或便血、量少。

小便轉淡黃,大便正常。

討 論 
中醫的辨證論治學,就宏觀角度而言,是一個中醫傳統依八綱辨證而衍生出的臨床症候群的治則學,主要的目的讓器官組織細胞的病理透過不同的治療恢復到正常的生理,肝昏迷在傳統應歸屬在熱毒蒙蔽心神,但其明確的病因則較適合以現代醫學的病機方式解釋,中醫的治則陰虛血熱,火毒內熾,濛閉心神及方藥組成均可依肝昏迷的病因病機及所形成的臨床症狀給予適當的治則與方藥,本病例為台中榮總諸多透過中西醫學與臨床整合得到療效的眾多醫案之一,中西醫結合應為醫學臨床另一個重要選項。 
誌 謝 
本病例為與衛生署合作之會診研究計劃之報告,特此致謝。 

參考文獻

 

  • 張天釣:台大內科學講義上冊,橘井文化事業股份有限公司,台北:508-509,2004。
  • 張天釣:台大內科學講義上冊,橘井文化事業股份有限公司,台北:493-495,2004。
  • 吳德朗 總校閱:哈里遜內科學下冊,合記圖書出版社,台北:2205-2207,2007。
  • 清.汪訒庵:本草備要,文光出版社,台灣,1977。
  • 清.汪訒庵:醫方集解,志遠書局,台灣,2000。
  • 鍾錠全:青草藥函授教材,青草研究中心印行,台北2008:478