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攝護腺癌診斷與治療的新發展

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最後更新時間:2020/7/16 22:50:58
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臺中榮民總醫院 泌尿科 王賢祥醫師

    隨著國人平均壽命的延長,台灣已逐步邁入老年社會。對年長的男性而言,很多人都受攝護腺疾病所困擾。除了良性攝護腺肥大引起的排尿障礙,影響生活品質外;攝護腺癌更是可能威脅生命的殺手。以民國104年中華民國癌症登記資料來看,攝護腺癌的發生率在台灣排名為男性第五位,死亡率則佔第七位。更重要的是診斷時已是第四期的比例超過三分之一。對較晚期患者而言,疾病進展與死亡的風險 相對提高很多。如何提高早期診斷率、及早治療攝護腺癌,是男性健康刻不容緩的議題。最近在攝護腺癌的診治有不少令人振奮的進展,以下一一為大家介紹。
  • 攝護腺癌的診斷
    PSA (攝護腺特異抗原指數)與肛門指檢攝護腺一直是早期診斷攝護腺癌的標準做法。然而,異常升高的PSA與攝護腺硬塊仍需要切片來確診是否為攝護腺癌。目前最常用的經肛門直腸攝護腺切片手術,屬於侵入性的檢查,也可能有感染甚至敗血症的風險。是否能有更準確的檢驗 來避免不必要的切片手術呢? PHI (Prostate health index, 攝護腺健康指數) 與多參數核磁共振(mpMRI)的使用,可提高攝護腺癌的風險預測。PHI 是以 PSA、free PSA 及 P2PSA 三種PSA檢驗,經數學公式計算後得到的分數。若分數越高,攝護腺癌的風險越高,患者就應進一步切片。而mpMRI則可經由較清楚的攝護腺影像來發現較明顯的病灶,讓切片位置更精確。若PSA 高但mpMRI未呈現病灶,患者可考慮先不切片,再追蹤PSA即可。若後續PSA或PHI 仍持續升高,則需再評估切片的必要性。要提醒的是PHI 及切片前的mpMRI 健保是不給付的。
  • 早期攝護腺癌的治療
    在台灣攝護腺癌診斷的年齡中位數是73歲,若是早期(第一期及第二期初期)即診斷出來,且腫瘤惡性度不高,屬低風險腫瘤,此時採取積極監測,定期追蹤PSA或影像檢查, 暫不積極治療也是可接受的。若患者身體健康, 預期仍可有五到十年以上的存活期亦可考慮手術或放射線治療。手術治療是將攝護腺完全切除並施行骨盆腔淋巴清掃,可得到最正確的腫瘤分期及適當的腫瘤控制。患者較擔心的併發症為術後尿失禁,但在達文西機械手臂輔助下,術後長期尿失禁率多可控制在一成以下。與患者年齡、 BMI(Body mass index)、腫瘤範圍等等有關。性功能喪失則是另一較常見的問題;老年男性性功能本來就可能已有衰退情形,若腫瘤侵犯無法保留性神經,性功能就會喪失。然而,手術的施行範圍須視患者的腫瘤風險評估來決定,須由醫師與患者就治療的優缺點來共享決策(Share decision making)。
    若患者不適合或不願意接受手術,也可選擇放射線治療。放射線治療可免除麻醉及手術的風險,但治療期間較長,仍可能有血尿、血便、性功能減退、下尿路症狀惡化的機會。另一臨床上的考量,則是當手術後一段時間PSA若上升、疑似腫瘤復發 ,放射線治療可作為挽救的方式。 但如果先接受放射線治療,當腫瘤復發時再開刀 ,此時尿失禁等併發症的比例會顯著增加。另外,其他微創性腫瘤燒灼如海福刀或冷凍治療也可考慮,但在大多數情況下,仍無法取代手術或放射線治療。早期的攝護腺癌治療不應該使用荷爾蒙,荷爾蒙療法雖然剛開始可顯著降低PSA, 但也可能讓腫瘤抗藥性提早產生,影響後續治療的療效。
  • 侷限進展型攝護腺癌的治療
    當腫瘤診斷時mpMRI已呈現腫瘤明顯擴散到攝護腺外,甚至局部骨盆腔淋巴結已增大,則屬於侷限進展型攝護腺癌,此時要達到完全治癒的可能性降低,但仍可經由適當的治療來控制腫瘤,進而延長患者存活期。如前所述, 攝護腺癌患者大多年事較高,若腫瘤能控制五到十年以上,讓患者不因攝護腺癌有轉移造成的症狀或死亡,即達到這階段治療的目的。治療的計畫應以多種方式,序列性的考量為主。若患者適合手術,仍可以根除性攝護腺切除做為第一線,之後再輔以放射線治療或荷爾蒙藥物增加控制率;另一選擇則是直接合併荷爾蒙和放射線治療。
  • 晚期攝護腺癌的治療
    晚期攝護腺癌是指腫瘤診斷時已轉移至遠端淋巴結或其他器官。而最常轉移的器官是骨頭,也最容易造成患者疼痛等症狀。這期別的治療是以藥物為主。大多數攝護腺癌會藉由男性荷爾蒙來促進其增長,若經由抑制腦下垂體藥物注射或直接睪丸切除來降低睪固酮至去勢(Castration)濃度,可達到控制攝護腺癌的效果。不幸的是,時間久了之後,就一定會演化成去勢抗性攝護腺癌(Castration resistant prostate cancer, CRPC)。荷爾蒙失效的時間在不同患者間差異頗大,在藥物注射後PSA能降越低(如小於0.2ng/ml),失效的時間就越晚。去勢抗性攝護腺癌CRPC的治療除了要持續注射藥物、維持低睪固酮濃度外,目前還可加上以歐洲紫杉醇Docetaxel為主的化學治療來毒殺癌細胞或新一代以男性素受體(Androgen receptor)為標的的荷爾蒙治療。新一代荷爾蒙以Abiraterone 及 Enzalutamide 為主;Abiraterone可進一步抑制體內甚或癌細胞內男性素的合成,Enzalutamide則直接抑制男性素受體在細胞內外的結合與作用。化療與新荷爾蒙治療的機轉不同,因此可序列性的使用。當一類藥物失效後再換另一類,仍可有療效。但屬同一類的Abiraterone、Enzalutamide 則較易有交互抗性。
鐳223是唯一以骨轉移為標的且臨床試驗證實可延長存活期的藥物。當攝護腺癌骨轉移的癌細胞以鐳223為原料來進行代謝反應時,鐳223所帶的α粒子會殺死癌細胞,進而控制腫瘤,但其限制為僅作用在骨頭轉移處。療程為每月施打一次 ,共6次。攝護腺癌最常見的骨轉移,常常是末期攝護腺癌患者最大的威脅;除了造成劇烈疼痛外,也可能引起病理性骨折、甚至壓迫神經導致下肢癱瘓。而抑制蝕骨細胞再吸收作用的雙磷酸鹽(如Zoledronic acid)和抑制蝕骨細胞的單株抗體Denosumab可保護骨質,降低骨轉移造成的併發症; 但在治療中須補充鈣片及維生素D,以防血鈣過低。
    近幾年的研究報告顯示 若在攝護腺癌患者發現轉移時,提早使用化療藥物歐洲紫杉醇Docetaxel、新荷爾蒙藥物Abiraterone、Enzalutamide或與Enzalutamide類似的Apalutamide,可有更好的臨床效益。相較於發展到去勢抗性攝護腺癌CRPC時再使用這些藥物,提早使用可多延長約1年的壽命,在這些末期患者而言,差異不可謂不大。只是使用時間的延長,費用也會增加,因為提前使用,健保並不給付這些藥物。相較之下,化學治療雖較辛苦但費用也較低。
    隨著醫療科技的進步,攝護腺癌的診斷與治療大有進展。PHI與 mpMRI的運用,減少了不必要的攝護腺切片,也增進切片的準確性;達文西機械手臂輔助系統使根除性攝護腺切除的併發症大幅降低,病人接受手術的意願提高、恢復也更快;而晚期攝護腺癌的藥物如化學治療的歐洲紫杉醇Docetaxel、新一代荷爾蒙Abiraterone、Enzalutamide、Apalutamide與作用在骨轉移的鐳223則延長了晚期患者的生命。然而,在台灣約一半的攝護腺癌病人診斷時已是第三和第四期,腫瘤雖能控制,但仍有復發、威脅生命的風險。若能讓多數男性認知在50歲之後,就應有PSA及肛門指檢的檢測,而後每一至兩年定期追蹤,就能早期診斷出攝護腺癌,早期治療達到治癒的效果, 也可免除攝護腺癌對生命的威脅, 這才是最有效率的治療方式。

 

(原文亦刊登於2020年6月永信藥訊)