淺談陰道異常出血
台中榮總婦產部主治醫師 葛裕民
    非預期的陰道出血是婦產科門診常見的問題，出血部位可能在陰道、子宮或子宮頸等。造成異常出血的原因很多，從單純的生活紊亂、壓力等引起的亂經，到危及生命的婦科癌症皆有可能。因此，婦女有異常出血時，不能等閒視之，應迅速就診，找出病因。
何謂「正常月經」
    90% 的婦女月經週期約為24至35天，出血天數約4至6天。經血來臨的同時，雌激素的分泌開始增加，子宮內膜的腺體和基質增生，子宮動脈末端分支的螺旋狀血管會一直長到子宮內膜下，形成網狀的微血管。排卵後，子宮內膜同時接受雌激素及黃體素的作用，內膜的腺體和血管變得更為彎曲。若未受孕，黃體的壽命固定約為14天，雌激素及黃體素同時下降造成血管張力改變、組織缺血與剝落和月經的出血。
    月經止血的機轉包括子宮內膜的血栓形成與基底層的小血管收縮，兩種機轉都不能立即完全止血，須持續數天，直到下一個排卵週期的雌激素上升使子宮內膜完成再生為止。月經出血期，三分之二層的子宮內膜會脫落。脫落的速度愈快，出血時間愈短。延遲或不完全的脫落會造成出血過多及過久。正常狀況下，平均的出血量約40毫升。美國婦產科學院的定義以月經的日數超過7天，出血量超過80毫升，為月經過多。
如何評估「經血量的多寡」？
    通常異常出血之診斷是根據患者之主訴，但婦女對經血量的多寡往往流於主觀，不易做精確之評估。要瞭解患者實際月經狀況，請病人作月經狀況的逐日記錄是相當實用的方法。記錄包括使用的護墊及塞子的數量、是否有溢流、出血的天數等。護墊上經血浸潤的程度，是否污染衣物及床褥，是否需1~2小時就更換護墊，是否因出血過多而影響社交生活，均有助於正確的判斷。月經期及月經後的症狀對評估出血量也有參考的價值，例如是否有血塊及隨同血塊排出時的絞痛，月經期後是否會有頭昏目眩、心跳過速、走路會喘、貧血、低血壓、疲倦、嗜睡等。
接下來有一些問題，可以幫助我們更容易分辨異常出血的原因：
1.出血部位，究竟為何？有無可能來自泌尿或胃腸道？
2.發生時的年齡？
3.性行為之有無？是否懷孕？
4.正常的月經週期之表現為何？排卵期是否有症狀？
5.異常出血的特徵，包括頻率、持續時間、量、與性行為有關與否？另外，異常出血發生的時機為何？
6.是否有任何關聯的症狀？
7.有無全身性疾病或長期服用任何藥物？
8.體重是否改變，可能有飲食失調，運動過度，生病或壓力？
9.是否有個人或家族病史的出血性疾病？
常見異常出血的原因
    生殖道疾病
    在生育年齡的婦女主訴月經異常，首先要考慮與懷孕相關的各種合併症，如先兆性流產、過期流產、子宮外孕及葡萄胎等。
    子宮良性腫瘤中內膜下的肌瘤體積不大，但月經量可能甚多，也會持續出血。肌肉層中的肌瘤，要體積相當大時才會造成月經過多。漿膜下肌瘤即使相當大、個數多也不影響月經。子宮均勻變大的腺肌症所發生的月經問題，除了量多、時間長外，常伴隨嚴重度不等之經痛或慢性骨盆疼痛。
    較大之子宮頸或子宮內膜的息肉，也可能會造成接觸性或非月經期的少量出血。
    生殖道的各種癌症都會造成異常出血，特別是子宮頸癌及子宮內膜癌。一些少見的卵巢腫瘤，如顆粒細胞及鞘膜細胞瘤，會分泌雌激素，也可能會出現異常出血。
    感染也會導致月經期過長，同時有月經間的點狀出血。陰道炎症中，以鞭毛滴蟲感染及年老性萎縮性陰道炎最易發生點狀出血。
    子宮內避孕器可能也會造成非月經期出血及月經過多，裝置後一年內發生機率約有25% 到50%。
功能失調性出血
    初經少女最初1至2年，因腦下垂體－下視丘－卵巢之功能尚未穩定，月經週期通常是不規則。更年期的女性，卵巢功能開始老化，容易發生排卵缺陷的月經間題。這兩者之月經異常，均屬生理性的過程。
    功能失調出血可以概分為無排卵性以及排卵性而黃體功能不足兩大類。
    排卵性主要因濾泡期及黃體期，兩者都過短，或者濾泡期過長，相對黃體期就過短，黃體功能不足，週期通常變短，出血量增加。
    無排卵性的功能失調性出血，佔90%，通常比較紊亂，出血量較大，週期可以很短，或是延遲的週期而有大量而過久的出血。主要原因為無排卵性的週期，缺乏黃體素的抑制作用，子宮內膜的血管和腺體過度生長，基質支持性不足，使得組織脆弱而易出血。過厚的子宮內膜與過度生長而不能形成盤繞狀的螺旋狀血管，在子宮內膜脫落時不能發生規律性收縮。子宮內膜的再生僅為暫時性，很快又脫落，導致不正常出血量和天數的延長。
    多囊性卵巢症候群是一種合併肥胖、多毛症、長期不排卵及不孕的徵候群，由於卵巢局部有過多的雄性素生成所造成的。月經形態可以自長期無月經、月經次數很少而每次均大量出血，以至非週期性或週期性不排卵性的月經等。   
全身性疾病
    血液凝固缺陷包括缺乏第八因子的疾病、缺乏凝血酵素原、血小板過低、血癌、原因不明的血小板缺乏紫斑症等。內分泌方面，甲狀腺、腎上腺及腦下垂體的疾病都必須考慮。重大的實質性器官也會影響月經，如肝硬化與腎功能不良等。
醫源性的異常出血包括：抗癌藥物、抗凝血劑、類固醇、鎮靜劑、各種荷爾蒙藥物的使用。
陰道異常出血只是一種臨床症狀，無須過度緊張，但也千萬不要諱疾忌醫，經由專業醫師的檢查評估，找出確認的疾病根源，才能給予正確的治療。