Recent Advances in Reproductive Medicine

An update on the strategies of ovarian stimulation for ART in patients with PCOS

多囊性卵巢症候群患者施行人工協助生殖技術時之藥物及手術協助誘導排卵新策略     台中榮總 婦產部 生殖醫學科 陳明哲醫師

中文摘要

多囊性卵巢症候群(PCOS)患者仍以口服促排卵藥劑Clomiphene citrate(CC)為第一線之治療方式。當CC引卵失敗時，則改採Gonadotropin (Gn 如FSH或hMG)或加上其他輔助藥物如decadron, metformin, ketoconazol等。經過至少六週期之正常排卵仍未受孕，或合併其它不孕因素時才會進入人工協助生殖技術(ART)治療之範疇。

PCOS患者以ART治療時之表現經常是只需使用較少量之Gn即可得到較多之濾泡、較高之E2反應、取到較多之卵子，然而其卵子受精率卻較低，且傾向容易發生卵巢過度刺激(OHSS) 症候群及多胞胎?娠，懷孕後發生流產之機率亦較高，然整體上其懷孕成功率及活產率與因其他病因(如輸卵管阻塞)而施術者相當。先天發育異常之機率並未增加。

PCOS患者施行ART治療時誘導排卵之策略目標為獲得多發性排卵但不至發生OHSS。將GnRH-a加入誘導排卵治療時，部份學者報告其會有較佳之受精率及懷孕率，同時自然流產率亦下降，但OHSS發生率反稍有增加。然而Hughes1996; Nugent2000綜合回顧文獻發現，懷孕率之勝算比為1.50(信賴區間0.72-3.12)，OHSS發生之勝算比為1.41(信賴區間0.50-3.95)。英國Bourn Hall之經驗亦發現懷孕後發生流產之機率自47%下降至20.3%。至於Gn使用hMG或FSH其結果無論引卵所需時間、安瓿數、取得之卵子數、成熟卵子數、受精率、分裂率、懷孕率及OHSS發生率均無差異。Daya 1995綜合回顧文獻發現GnRH-a+FSH vs GnRH-a+HMG每週期懷孕率之勝算比為1.48(信賴區間0.93-2.34). Damario 1997以Cornell Medical Center之99案例分析發現加上口服避孕藥於GnRH-a之雙重抑制法(Dual suppression)對PCOS為主之超高反應患者可獲得較佳之懷孕率及著床率，然其OHSS發生率也未能降低。

近十年來陸續有許多學者提出引卵過程中暫停施注Gn及延後施打hCG之‘靠岸’策略(Coasting)。其施行方法及效果各異，未獲共識。Levinsohn-Tavor 2003歸結提出以下建議：〈1〉應在E2值超過3000pg/ml時開始施行，〈2〉但需等待至領導濾泡發育至15-18mm，〈3〉靠岸期限應不超過四日，〈4〉hCG之施打應延後至E2降回3000pg/ml以下。依此建議，發生OHSS之機率可降回至合理之2%以下，同時並不影響卵子之品質，尚可保有55-71%之受精率及37-63%之懷孕率。Al-Shawaf 結合E2及超音波表現制定施藥策略，當E2值在817-3595pg/ml之間且1/4濾泡發育至13mm以上時將Gn減半量給，當E2值在3595pg/ml之上且1/4濾泡發育至15mm以上時即停止Gn注射，當E2值降回至2724pg/ml之下且至少有三顆濾泡發育至18mm以上時才施打hCG，在0.7%中度及0.2%重度OHSS發生率下可獲40%之懷孕率。

Egbase 1999提出早期單側濾泡抽吸術〈EUFA〉，當E2值超過6000pg/ml且雙側卵巢個有15個以上之濾泡時，在hCG施打後10-12小時先將單側卵巢之所有濾泡抽光。相較於此時之coasting，EUFA可取得較多之卵子，得到相當〈稍高〉之懷孕率，但OHSS發生率依然無法改善。

El-Sheikh 2001提出有限度卵巢刺激策略〈LOS〉，對先前曾發生重度OHSS之患者採用有限度之排卵藥刺激，直至領導濾泡發育至12mm隨即收手，施打hCG 10000 IU，取卵後不經體外後熟即採ICSI受精，每位患者平均可得12.3顆MII卵子，受精率可達70.5%，懷孕率高達40%且未有OHSS復發案例。

Cha 2000整理其十年間所施行之未經排卵藥物刺激，逕行取卵後以體外培育成熟(IVM)之策略治療之94週期，每位患者平均取到13.6顆未熟卵子，89%具正常形態，62.2%可體外培育成熟，經ICSI之受精率可達68%，懷孕率為27.1%。新光醫院林禹弘等2003亦發表其68週期IVM成果，體外培育成熟率為74.2%，經ICSI之受精率達72.8%，懷孕率為33.8%。

Feraretti 2001提出經陰道卵巢鑽孔術(TVOD)，將雙側卵巢所有小濾泡吸光並刮削之，期後之誘導排卵需較高劑量之FSH，但其受精率、分裂率、懷孕率及著床率均獲得改善。Tozar 2001比較曾施行經腹腔鏡卵巢熱療術(LOD)後之患者其ART之結果，發現胚胎數減少，流產率減少，OHSS減少且持續懷孕率增加。

Stadmauer 2001-2002發表其使用Metformin於PCOS患者之誘導排卵治療經驗。他發現經藥物治療者總濾泡數減少，但超過14mm之濾泡數不變，取卵數也不變，但成熟之卵子數增加，且胚胎數增加，受精率及懷孕率均增加。當患者需要coasting時其最高E2值較低且需coasting之天數較短。在需coasting之患者中使用Metformin結果同前且懷孕率倍增。