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談青少女之子宮內膜異位症

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最後更新時間:2018/10/4 17:58:16
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臺中榮總婦產部生殖醫學科主任 陳明哲
 
子宮內膜異位症也會發生在青少女身上 ! 此狀況並非少見,而且長期被忽視!
    青少女若出現骨盆腔疼痛的症狀,子宮內膜異位症是重要的鑑別診斷之一,臨床上更必須作出妥善的處理,以免診治的延誤及病情的進一步惡化。然而,即使在歐美國家,這些年輕的病患往往未能得到及時的處置,例如,根據英國的數據,在子宮內膜異位患者中,有三分之一在確診前曾因相關症狀造訪家庭醫師達6次或以上;整體上,從出現症狀至確診之間,平均相隔的時間竟長達9年之久。
    關於青少女內膜異位的發生率盛行率,至今仍未有確實數字;但有報告指出,在經歷慢性盆腔疼痛的青少女,盛行率可達25~38%,在對一般治療反應欠佳的慢性骨盆腔疼痛患者間,更可高達73%。在部分個案中,內膜異位症更早於初經之前(甚至早在8歲)發生,因此其診斷不應僅限於初經後的患者。內膜異位症的危險因子包括初經年齡、月經量、抽煙習慣等,而根據經驗似乎好發於高、瘦的女性。相關的痛症並不僅限於月經相關的週期性疼痛,在青少女內膜異位患者中,多達62~95%會同時經歷週期性與非週期性疼痛。
    在青少女內膜異位的鑑別診斷上,胃腸道疾病、盆腔炎性疾病、間質性膀胱炎及可能導致生殖道阻塞的疾病等均必須納入考慮。對於尚未有性經驗者,可採用棉棒檢查陰道阻塞的可能性。此外,亦可透過腹部超音波、核磁共振等輔助診斷;至於疾病指標如血液中CA-125值在這方面應用則受限於特異性及敏感性均不理想,故只較適合於已有昇高之患者之後續追蹤。
青少女骨盆腔疼痛的經驗療法
    骨盆腔疼痛的經驗療法,除了在子宮內膜異位症的鑑別診斷上佔有重要地位外,且更已被納入治療指引之中。例如美國婦產科醫學會的指引指出,慢性盆腔疼痛患者在荷爾蒙及止痛藥(NSAIDs)治療後,若症狀持續,則可對大於18歲的患者採用”促性腺激素釋放素類似劑(GnRHa)”治療,若症狀改善則可初步確立內膜異位的診斷;若症狀仍然持續或病人小於18歲,則予以腹腔鏡檢查。若診斷證實為子宮內膜異位,可考慮病人狀況予以手術治療(以保留生育能力為原則)及/或GnRHa治療。對於小於16歲的患者,應盡量採用混合荷爾蒙治療,若症狀仍然持續則應考慮採用GnRHa治療。對於這些年輕的內膜異位患者,在GnRHa治療期間更應透過"回加荷爾蒙(add-back)"療程以降低骨質流失的風險。
    根據1980-1997年國外的統計,小於18歲以腹腔鏡診斷子宮內膜異位症,多數是第一期(微度)約佔60-90%,而即早診斷的病人症狀較輕,粘連也較不嚴重。國外的數據顯示,以腹腔鏡診斷青少女慢性骨盆腔疼痛患者,約38%~45%是子宮內膜異位,5-8%是有先天子宮發育異常,但檢查結果正常者約佔25%~40%。有慢性骨盆腔疼痛患者若對口服避孕藥及止痛藥治療缺乏反應,腹腔鏡發現子宮內膜異位的機率高達80%;若有子宮發育異常的病人可能會發展出很嚴重的子宮內膜異位,但在將這些生殖道阻塞問題處理之後病灶就可以被完全吸收,因此對於這類病人,必須確認是否有子宮內膜異位或生殖管道異常。子宮內膜異位症有多種病變型態,而在年輕的病人較常見的是’澄清的’和’紅色的’病變且常合併有疼痛症狀;然而,病人的疼痛程度,並不取決於病情的嚴重度。根據統計,子宮內膜異位症病人會有三分之二在20歲以前就有經痛症狀。英國一項研究顯示,16歲以上女性患有子宮內膜異位症者約占1.44%。此外,有文獻指出如果初經前女性有慢性骨盆疼痛,有可能是子宮內膜異位症。
 
青少女子宮內膜異位症的藥物治療
通常第一線用藥是給予止痛藥NSAIDs、荷爾蒙治療16歲則不建議將促性腺激素釋放素類似劑(GnRHa)用於第一線,至於一般青少女若要使用GnRHa則需加上“回加荷爾蒙”治療。但根據一項回顧分析顯示,在經痛及性交疼痛等症狀控制上,GnRHa的效用比口服避孕藥更佳。黃體素狄波(Depot-medroxyprogesterone acetate)是另一獲美國FDA核准的子宮內膜異位症治療用藥,曾經被認定可作為GnRHa的替代療程,但其相較於GnRHa在風險效益平衡上的優越性,仍有待更多數據的證實,例如在美國子宮內膜異位症學會的大型調查中,青少女子宮內膜異位患者對黃體素狄波的評價在各種用藥之間屬於最低,而且其持續使用亦會造成骨質流失的問題。至於另一內膜異位用藥療得高(danazol)則因為不良作用問題特別是雄性素效應,一般而言對這些年輕女性患者並不合適。或口服避孕藥,若病人年齡小於
 
促性腺激素釋放素類似劑治療期間的”回加荷爾蒙療法” 非常重要,在青少女患者尤其重要!
不少青少女內膜異位患者可能需要重複接受促性腺激素釋放素類似劑(GnRHa)治療,以達到症狀的持續控制;作為預防骨質過度流失的"回加荷爾蒙"療法,血中雌二醇(estradiol)濃度必須維持在適當的範圍。有證據顯示,estradiol濃度在30-50 pg/mL的範圍內,可有效減少骨質流失及避免子宮內膜組織受到過度的刺激。美國食品藥物管理局(FDA)核准口服黃體素(Norethindrone acetate)做為"回加荷爾蒙"療程的標準用藥,研究發現,在合併長達12個月的GnRHa治療期間,可有效維持穩定的腰椎骨質;若同時添加口服雌激素(conjugated equine estrogens),骨質的維持效用更為明顯;在未採用"回加荷爾蒙"措施的病人,骨質密度雖然隨著療程結束而有所改善,但在長達2年後仍然未能回復到基本值。這顯示"回加荷爾蒙"療法有助確保GnRHa長期治療的安全性,特別是黃體素合併雌激素,可產生更進一步的骨質保持效用;相關措施亦被納入在歐洲人類生殖暨胚胎學醫學會(ESHRE)指引之建議中。
在青少女內膜異位的處理上,除了藥物治療之外,手術亦是可行的措施,即使至今這方面的數據仍然頗為有限。國外的初步報告顯示,在頑抗性慢性盆腔疼痛的患者中(年齡小於21歲),約三分之一在腹腔鏡下無明顯異常發現,另三分之一則呈現明顯的內膜異位病灶。所有病情嚴重者均接受腹腔鏡手術治療,其中八成於術後約一年仍維持於無痛狀態。至於手術療法在長期症狀控制及生育能力上的表現,以及術後藥物治療對預防病情復發的效用等,仍然有待日後更多的證據作出說明。
台中榮總發現的病例多數已是中及重度的病情!
青少女內膜異位症在臨床上常被忽略,以致不少患者的症狀得不到有效控制,甚至病情的進一步惡化。韓國的研究發現,青少女子宮內膜異位病人有很多是重症者,但多數是屬於第二期(輕度)。但以台中榮總的數據為例,在所有被確診的內膜異位症個案中(小於20歲),第三(中度)至第四(重度)期病情者佔將近96%之多。因此,對於經歷慢性骨盆疼痛的青少女,有必要採取更積極的診察,並對可能的內膜異位病患,盡早給予有效的治療及病情控制。根據一項研究顯示,腹腔鏡手術如果合併口服避孕藥,約有84%的病人症狀可以獲得緩解。此外,美國子宮內膜異位學會提到,除了藥物治療之外,附加的治療例如免疫治療、運動、改變飲食等也有很好的效果。
 
結語
青少女也會罹患子宮內膜異位症,而且也不一定在月經來之後才會發病。疾病通常會有逐漸惡化情形,嚴重時除了經痛也會有非週期性的疼痛。在給予治療時,會先給予標準的藥物治療,但若對藥物治療反應不佳,則需進一步診斷,必要時仍需使用腹腔鏡治療。若能即早發現,第一和二期的病人確診的機會可增加。診斷時必須確認卵巢和陰道有無異常。青少女在子宮內膜異位病變的嚴重程度多數是屬於早期。手術方面,則是以保留生育能力為主,術後更應接受長期的藥物治療以控制病情。
    目前在臨床處理上最常遇到的困境是患者及家人經常輕忽骨盆腔疼痛症狀,導致患者總是延遲就醫而延後確定診斷及治療。而且對於術後之藥物治療經常無法遵照醫囑長期使用,術後之追蹤及治療經常不完整,以致復發率偏高不易控制,對將來之受孕能力勢必造成不良之影響。要徹底解決此等問題有賴醫療專業人員再進一步努力,除提供相關知識外並能持續耐心進行衛教與溝通。