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簡介

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最後更新時間:2020/1/17 14:22:02
點閱:2520

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     經鼻內視鏡手術應用於神經外科已經有三十年,在台灣最早於此方面耕耘的醫師便是中榮的沈炯祺主任,而早期此手術多是應用於腦下垂體腫瘤,因此中榮的腦下垂體瘤患者數量曾經居全台之冠,之後其他醫院也默默的跟上此腳步。
     在這三十年中,手術技術及觀念也在不斷的更新,根據美國匹茲堡大學神經外科公布的資料,經鼻顱底內視鏡手術依據手術難度可以分成5個層級 (如下圖),第一級是耳鼻喉科醫師常做的功能性鼻竇手術 (FESS),第二級是腦下垂體手術或者是針對顱內腦脊髓液滲漏的修補手術,第三級是針對顱底病灶而進行的硬腦膜外手術,第四級則是針對顱底病灶而進行的硬腦膜內手術,第四級手術因在手術過程打開了硬腦膜,所以術後皆有腦脊髓液滲漏的風險,若腦脊髓液滲漏若未能進行適當修補,隨之而來的感染風險可能導致病人死亡,第五級則是經由經鼻顱底內視鏡進行腦血管手術。

(打勾處 是中榮神經外科目前已經能經由顱底內視鏡手術處理的部分)

 


      經鼻顱底內視鏡手術的困難處有二,第一個便是進行良好的顱底修補已減少術後的腦脊髓液滲漏的風險,這一點的進步因鼻中隔皮瓣(vascularized flaps)的發明而取得了十分良好的進展,在美國匹茲堡大學神經外科常規使用鼻中隔皮瓣於經鼻顱底內視鏡手術後,術後的腦脊髓液滲漏風險由20~30%降到5~10%,而在日本,日本醫師則研發了顱底內視鏡縫合技術來進來術後顱底缺損的修補,同樣能將術後的腦脊髓液滲漏風險降到5%左右,在中榮本院,我們的修補策略則是優先採用顱底內視鏡縫合技術進行第一步的重建,在搭配謹慎使用鼻中隔皮瓣做最後的防線,以達到最低的術後腦脊髓液滲漏風險;第二個困難便是出血的控制,所以過程中需自費一些健保未給付的止血劑,甚至有需要的話還需要在混合手術室進行手術。

#   第二級 (level II) 手術- 醫源性顱內腦脊髓液滲漏修補手術 

    這是一位四十歲的患者,在區域醫院進行鼻竇切除手術後開始有持續流鼻水及不能緩解的頭痛問題,其後來本院急診求助,經急診醫師細察而發現有前顱底缺損併腦脊髓液滲漏的問題,如下圖右,綠色十字部分便是前顱底缺損的部位,下圖左則是術中照片,於圖片中我們可以看到腦實質已經經由顱底缺損部位掉落到鼻腔內。

 

 

 

     我們隨即幫病人安排了修補手術 (如下圖),在下圖右上我們首先用脂肪把病人腦實質推回進顱內,之後在用鼻中隔皮瓣蓋住顱底缺損部位。

 

 

#   第三級 (level III) 手術- 經鼻內視鏡 齒狀突移除手術 併 後側枕頸固定手術

    這位四十一歲的患者在區域醫院診斷為咽後膿瘍 (retropharyngeal abscess)併 高位頸椎侵犯而導致頸椎脫位,來本院時病人已經臥床好幾個禮拜,四肢僅能勉強抬起,在下圖中我們可以看到齒狀突已經移位往延髓壓迫,而下圖右的3D影像則可以看到第一頸椎脫位歪斜的狀況。

 

手術影片連結:https://www.youtube.com/watch?v=NnAUtkRJjcQ

                     https://www.youtube.com/watch?v=uiqczgL0TAo

 

 

在下圖我們可以看到齒狀突已經被完全的移除。

 

 

完成齒狀突移除手術有非常高的機會產生枕頸椎不穩定的狀況,所以安排了後側枕頸固定手。

 

這是術後兩個禮拜幫病人安排的核磁共振影像,下圖左 顯示延髓壓迫的狀況已經解除,下圖右則是病人在術後五個禮拜已經能拿助行器下床走路。

 

 

 

#   第四級 (level IV) 手術- 則是針對顱底病灶而進行的硬腦膜內手術

     這位十一歲的女性患者在區域醫院診斷為腦瘤後轉來本院,在下圖中有一個高亮度的腫瘤位在前顱底且夾在兩個視神經之間。

 

手術影片連結:https://www.youtube.com/watch?v=zeIfwLeJpKU&t=5s

 

 

手術中我們發現腫瘤和右側視神經沾黏的很緊 (下圖左),所以留了一些腫瘤來保全右側視神經 (下圖右)以避免造成右側視神經受損。

在術後顱底重建的部分,取了部分大腿筋膜搭配顱底內視鏡縫合做第一層的修補 (下圖左),之後使用鼻中隔皮瓣搭配一些自費組織凝膠來做第二層的修補 (下圖右)。

 

 

這是病人手術前的視野缺損檢查,下圖右指除出病人的右側顳側視力已經受到腫瘤影響而變差。

 

下面是病人手術 ”前“ 和 ”後“ 右側的視野缺損檢查,由左右比較我們可以看出病人的右側顳側視野缺損有取得一定程度的進步,而這也是顱底內視鏡手術的優勢所在,除了某種程度上是微創手術外,顱底內視鏡手術比開顱手術能更好的保護視神經

 

#   第五級 (level V) 手術- 則是經由經鼻顱底內視鏡進行腦血管手術。

     臨床上我們亦有使用顱底內視鏡手術進行腦血管動脈瘤的夾取手術,唯手術承擔一定程度的血管出血風險,需謹慎得選定適合的案例,同時,術前亦和本團隊有充分的討論。

 

 

手術影片連結:https://www.youtube.com/watch?v=ThXCix13fW0&t=181s

 

#   困難案例分享 1"

    這是一例巨大顱底腫瘤的患者,在外國文獻中多半僅行放射治療而未敢行手術切除,在和患者充分溝通後,我們在完全地腫瘤移除中和避免腦脊髓液滲漏中娶的一個平衡,讓病人能在手術後一個禮拜內不留任何神經學症狀出院。

 

 

 

術前和術後的核磁共振影像顯示我們已經移除90%以上的腫瘤。

 

 

#   困難案例分享 2"