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顯微鏡在根管治療的應用(Microscope in endodontic treatment)

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最後更新時間:2019/3/5 16:33:06
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手術顯微鏡使用在醫療上已經有很長的一段時間,直至到90年代初期才正式開始被引用於臨床牙科治療。2000年後,美國牙醫協會(American Dental Association)及美國牙髓病學會(American Association of Endodontist)更將顯微鏡的使用訂定為牙髓病專科醫師訓練的必要課程之一。在台灣地區,顯微鏡應用在根管治療上雖然沒有非常盛行,但是許多教學醫院及牙髓病專科訓練機構在實際治療需要的環境下,也開始購置並學習顯微鏡的使用方式。經過將近十多年的發展,顯微鏡也被列為專科訓練的必要課程。顯微設備更已成為牙髓病專科醫師不可或缺的左右手。
    然而臨床使用顯微設備及與其配合的器械材料究竟可以對非手術性(傳統)根管治療有那些協助呢?嚴格來說,使用顯微鏡設備能夠給牙醫師在治療過程提供兩項重要的改變,就是(1)照明度(illumination)-充足的照明可以讓牙醫師可以在治療區域有更清楚的視野,根管治療時可以清楚觀察牙髓腔底部及根管內部情況,(2)放大率(magnification)-有效的放大則容許牙醫師有更瞭解的操作環境,在細窄的根管內可從事更細微的操作。簡言之,顯微設備提升了牙髓病治療的清晰度及精細度。

增加非手術性根管治療清晰度:
 
(1)輔助根管治療診斷的精確性,如牙冠或牙根裂痕(crack line)的確認,填補物微滲漏(microleakage)導致牙髓病變等:在臨床上,一些不明原因的牙齒疼痛,常常造成牙醫師很大的診斷困擾;因為不清楚致病原因的疾病,就很難對症下藥地的對病患進行治療。這些不明原因疼痛的病例中,裂齒症(cracked tooth syndrome)是其中比較難診療的。事實上,裂齒症的診斷並不容易,初期裂齒症很難從牙齒的外觀診斷出來,因為許多微小的裂痕難以被肉眼直接觀察,其臨床症狀與徵象多變,甚至與牙髓病變導致的牙周病變極為相似而不易診斷。裂齒症的初期診斷僅能依據病患的疼痛症狀、牙科病史等資料參考,目前並無可靠且確實的診斷工具可輔助診斷。許多病患都可能經過了其他保守的治療無效後,才被診斷出可能為裂齒症。病患不但飽受疼痛折磨。現時顯微鏡可應用在裂齒症的初期診斷,幫助牙醫師以高倍率的視野下確認牙齒上的裂痕的存在以協助正確診斷(圖一)。在非手術性的牙根評估中,雖然,牙齦以下裂痕的深度/嚴重程度仍是臨床上無法得知的部分,但在顯微鏡下,輔以甲基藍染出頰舌側之裂痕,可以診斷出裂痕是否可能存在,以及是否已延伸至牙齦以下;一旦開始治療,顯微鏡還可以篩檢出部分牙齒裂痕是否已經由牙根向牙冠延伸;而在手術性治療中,顯微鏡可以及時進行裂痕檢查,更可以早期決定手術治療的方向。有了顯微鏡的輔助之後,無論是在非手術,或是手術根管治療過程,對裂痕的診斷變得較為明確,可讓醫師與病患少走一些冤枉路;搭配影像系統的呈像,也有助於患者對病情的了解。
圖一 
(2)協助尋找鈣化(calcify)或細微不可辨的根管入口,根管數目及確認不    規則根管的位置:鈣化根管,恐怕是每一個牙醫師在開始根管治療之初,最怕面對問題;常常已經將牙齒磨足夠的深度,卻還沒有根管開口的蹤影;或者雖然找到根管開口,怎麼根管銼針才進2mm就再也通不下去了。進退兩難,用來形容這個尷尬的時刻是最適合不過的。很多找不到根管開口的鈣化病例,常常都是因為根管開口還藏在修復性牙本質(鈣化組織)(reparative dentin)之下,或是根管方向非常彎折而遍尋不著。特別是大臼齒區,在牙髓腔開擴之後,因為照明不夠,視野受限,操作範圍又窄小;一方面無法看清細部,一方面器械時也受制於病患張口度限制。這時候如果冒然繼續修磨牙髓腔內的齒質,又怕會過度修磨導致牙齒崩裂,又怕會造成髓腔底部穿孔。當然會增加了臨床上尋找根管開口的時間。現時大部份牙髓病科的專科醫師可以較為輕易解決這個問題的原因就在於顯微鏡的輔助使用,不但可提供足夠的照明和放大倍率,較容易分辨牙髓腔底深棕色的修復性牙本質,而且搭配適合的超音波器械操作,可以精準的移除遮蓋住根管開口的鈣化組織。針對一些雖然找到根管開口,可是只能向下修形2mm的鈣化病例,也常常是因為根管上部的修復性牙本質尚未完全移除,而造成根管銼進入根管的方向不對,自然就卡在根管上端處,而無法繼續向下清創修形。此外,面對一些型態多變的根管系統,如牙髓腔很深,根管數偏多的牡牛狀齒(taurodontism);或是在下顎第一小臼齒,根管分叉在較深處的根管系統;又或者是常見的上顎第一大臼齒的第二近心頰側根管開口;根管開口分佈變化很多的上顎第二大臼齒;下顎第二大臼齒的C型根管系等等(圖二)。過去只能靠放射影像的推測及臨床上觸感來尋找根管開口,有了顯微鏡的照明及放大,可以看到這些根管不規則位置,減少了憑藉觸感的不確定性,並可直接看見器械的操作,才更有機會將根管澈底清創修形處理。當然,顯微鏡並不是萬能的,一些完全嚴重鈣化的根管,在顯微鏡下只能看見鈣化的齒質,是否能適當處理,還得借助牙髓病科醫師的經驗與合適的器械操作。顯微鏡也有它的極限,因為光線直線前進,遇到彎曲的根管,彎曲的根尖區域恐怕仍得借助觸感來尋找根管位置。但可以肯定的是,顯微鏡輔助影像的照明和放大,對根管開口的定位和適當移除鈣化組織大有助益的。這可以讓專科醫師更有效率的處理鈣化根管和彎曲根管的病例。
 
圖二       
(3)確認根管治療清創管壁的清潔程度。
在顯微鏡下,視野可以放大至4至30倍,根管內部的清潔程度可很容易被確認。甚至過去無法掌握的根管內部型態如根管峽(isthmus),根管?(fin),都有機會在配合超音波根管銼使用下,直接清創,而不再單純靠根管沖洗溶液如次氯酸鈉(NaOCl)或根管內藥物如氫氧化鈣(CaOH2)來達到殺菌的目的。特別是需要根管再治療的根管系統,過去只借助放射線影像的輔助確認根管內是否還有舊材料的殘留,但根管壁上如果只剩薄薄一層馬來膠封填材料是無法被檢查出來;或是前一次治療如果有用到樹脂材料(resin cement ),也很難用肉眼或放射線影像察覺。在適當倍數的顯微鏡視野下,利用顏色的差異,可以很容易被觀察,才比較有可能把這些材料完全移除,而增加根管清創的效果。顯微設備帶給根管治療的在清晰度的改變,就像是讓摸象盲人重見光明。以往牙醫師們只能在治療完成後觀察X光片根尖病灶的變化以判斷根管的清側效果,誰也沒把握當下根管清乾淨了沒有,即使治療失敗了,也難以找出真正的原因;顯微設備的出現,可以協助牙醫師更有效率的處理過去很困擾的根管難題,從裂痕診斷到尋找鈣化根管開口、有效清創…等,雖然設備的使用還需要長時間技術的訓練和操作練習,但對有困難根管問題的患者而言,無疑是一個保住自然牙的希望。
增加非手術性根管治療精細度的改變:
 
(1)牙齒接受治療時可保留比較多的齒質,避免牙齒斷裂(crown fracture): 顯微鏡的充足照明及放大,可以清楚看到這些牙髓腔與根管的相關位置。因此在髓腔開擴,尋找根管過程不需要修磨移除過多的齒質便能達到治療的需要。
(2)可修正彌補根管治療失誤如穿孔修補(perforation repair),斷針移除(removal of separated instrument): 根管治療過程如果發生不能避免的錯誤如穿孔,器械斷抑的情況,以往只能憑經驗儘可能修補並追?觀察後,再決定後續的治療步驟。現時有顯微鏡的充足照明及放大,可以即時使用修補材料如MTA等緻密的填補,增加治療的成功機率(圖三)。
圖三
(3)可以在更清晰視野下進行覆髓(活髓)治療(vital pulp therapy)或牙根尖成形術(apexification): 基於顯微鏡的充足照明及放大的環境下,可以完成精密等治療步驟,並確保治療的成功。
    顯微鏡輔助根管治療有許多的改變,使得現時的牙髓病治療不但可幫助病患保留更多以前認為無法成功保留的牙齒。但要強調的是,這些進步,並不是擁有這些設備材料就可以達成。更重要的是熟習操作使用這些設備材料的牙醫師,必須經過一定程度的訓練及時時更新的觀念,才能嫻熟地為患者做更高品質的服務。

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