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淺談現代根尖顯微手術(Modern Endodontic Microsurgery Concepts)

Cited (9)
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Updated 2024/6/13 16:05:47
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根尖顯微手術:治療步驟

1. 皮瓣設計(Flap design)
在早期的手術步驟中,半月形切線是最常 使用的設計,特別是上顎前牙區域,但這種切 法如今已不再被使用,主要是對於手術區域的 視野及操作不佳,以及在傷口癒合時可能會造 成延長的發炎反應和疤痕的形成。現代的顯微 手術主要使用三角型皮瓣(triangular flap)加 一條垂直切線或是使用papilla base incision試 圖保留papilla,抑或是選擇Lüebke-Ochsenbein submarginal flap,其中後者在上顎前牙美觀 區是最常用的選擇。使用Lüebke-Ochsenbein submarginal flap時切線位在附連牙齦上,所以 術後幾乎不會造成牙齦邊緣和齒間乳頭的退 縮,因此可以避免假牙邊緣的曝露以及前後牙 區域“Black triangles”的出現。在顯微手術 中,垂直切線的長度需要比傳統方法長約1.5~2 倍,如此才能提供良好的視野以及顯微鏡光源 的照射。

2. 骨切除(Osteotomy)
在現代顯微手術中,由於顯微鏡提供的放 大和照明功能使得骨切除變得更為保守,骨切 除的直徑僅為3~4mm,剛好足夠一支3mm的超 音波器械進入操作而已,而為了達 到如此小的骨切除,準確的定位根尖位置是相 當重要的,而臨床醫師必須謹記以下幾點:
A.某些時候皮質骨會有破孔讓我們在顯微鏡 底下易於定位,這時骨切除的位置是顯而 易見的,有時我們也可以使用顯微探針穿 透薄層的皮質骨來定位病灶的區域。
B.如果皮質骨是完整的,那我們可以使用X 光影像或是CBCT影像量測牙齒的長度來 幫助我們預估根尖的位置。
C.如果下顎臼齒的根尖病灶橫跨了兩個牙 根,那麼骨切除的位置最好由病灶的正中 心開始,如此才能安全地找到近心和遠心 牙根尖的位置。
D.如果骨切除的深度已達2~3mm卻還沒看到 牙根尖的話,我們需要置放一 些X光不透射的材料在皮質骨 中(例如:馬來膠、resilon、 鋁箔)然後去照一張根尖X光 片,來幫助我們定位根尖的位 置。 小範圍的骨切除能降低術 後的不適以及有更快的癒合, 目前的臨床研究也指出骨切除的範圍越小,則癒合的速度越 快,因此我們必須瞭解骨切除的範圍要盡可能的小,但是也要足夠大到讓臨床步驟能順利 的完成。

3. 根尖切除(Root resection)
在根尖區域的肉芽組織移除而可以清楚地 看到牙根尖之後,垂直牙根長軸切除3mm的牙 根尖,這個步驟可以使用Lindemann bur接在45 度角手機在噴水冷卻下進行,臨床上根尖切除 的準則如下:
A.3mm的根尖切除大約等於Lindemann bur寬 度的2倍。
B.在根尖切除之後更有利於完整地移除所有 的肉芽組織,因為通常有殘餘的肉芽組織 位在根尖後方。 在過去20年來根管治療的文獻當中支持在
根尖手術時進行根尖切除的原因大致如下:
A. 移除根尖病灶組織。
B.移除解剖變異處(如:apical deltas、副 根管、apical ramifications和嚴重的牙根彎 曲)。
C.移除醫源性的傷害(如: ledges 、 blockages、破孔、strip perforations、斷離 器械)。
D.增進根尖肉芽組織的移除。
E.對根管系統進行處理,特別是當根管上方 有堵塞或是由牙冠處進行非手術性的治療 是不可行的、太耗時的或是太過侵犯性的 時候。
F. 評估根尖封閉性。
G.創造好的根尖封閉(apical seal)。
H.減少根尖的穿孔。
I.評估是否有完整性/不完整性垂直牙根斷裂。 對於牙根尖切除的長度其實沒有定論,其 中一項賓州大學對於牙根尖的解剖實驗得出至 少需要切除3mm長的根尖,以移除98%的apical ramifications及93%的側枝根管。 為了確認根尖的完全移除,需要使用 亞甲基藍染色並且在適當的放大倍率下檢視 (10~12倍)牙周韌帶的存在,當牙根尖被完 全切除時,牙周韌帶會繞著牙根呈現不中斷的 連線(見圖2)。而不完整的牙根切除往往是 手術失敗最常見的原因。

4. 根尖切除
Long bevel V.S. Short bevel 在傳統的根尖手術中,根尖切除的斜角約 為朝向頰側沿著牙根長軸約45Û~60Û做切除, 但是並沒有適當的證據來證明其合理性,相對 的,根尖切除時的斜角越大,越可能出現以下 的併發症。 A.對於頰側supporting bone過度的傷害及不 必要的移除。 B.不完整的根尖切除,特別是下顎臼齒牙根 往舌側彎曲的情況時。 C.在牙根舌側/顎側可能會有遺漏的解剖位置 未清潔到。 因此,在進行顯微根尖手術時,根尖切 除的角度建議為垂直牙根長軸的0度斜角,另一項顯微手術的重點即為在顯微鏡下 以高倍數放大檢視根尖區域,仔細地檢視是否 有造成非手術根管治療失敗的原因,在檢視的 過程當中可以先沖洗並使用Stropko irrigator吹 乾表面,接著使用1%亞甲基藍染色 牙根尖,並用顯微口鏡呈45度角擺放來檢視根管 系統的解剖細節。其中最常見的發現為封填材 料和牙根之間的縫隙(gap),而這個空間可以被亞甲基藍所染色呈現,除此之外,我們也 應該檢查牙根是否有其他狀況像是垂直牙根斷 裂、破孔、副根管等等。

5. 狹部(Isthmus)的臨床重要性及處理
狹部(Isthmus)是介於兩個根管之間一 道狹窄、緞帶形(Ribbon-shaped)的連接, 裡面含有牙髓和一些組織,狹部和根管系統是 相連通的,並非獨立的空間,所以在根管的清 創修型時也需要被處理及封填。在進行根尖手 術時,我們必須留意在小臼齒和大臼齒中, 80%~90%的病例於根尖3mm處會有狹部的出 現,這也是為什麼如果在手術中只做根尖切除 而不做根尖製備修形及封填常常會導致手術失 敗,可能是因為沒有對狹部有良好的治療。因 此在根尖切除之後,檢視根尖部分是否有未處 理過的根管及狹部是最重要的一個步驟。另外 重要的是,根尖製備時根管及狹部都需要有 3mm的深度才足夠。

6. 根尖製備(Root-end preparation)
根尖製備的目的在於移除根管封填材料、 感染源、壞死組織及根管內殘屑,並且創造適 當的空間進行根尖逆充填,理想的根尖製備為 深度至少3mm的ClassⅠcavity,角度 必須平行根管本來的解剖外型,然而這個要求 使用傳統的手術方法並無法達成。 顯微根尖手術進行時使用超音波器械進行 根尖製備,使用的重點不在於品牌而是使用的 方式,理想的方法為來回反覆的輕觸牙根,較 輕的接觸可以提供較好的切削力,因為超音波 的作用靠的是震動,因此相反的,連續的施壓 反而造成切削力較差。 在根尖製備時,臨床醫師須要注意以下幾 點: A.根尖製備一開始在較低放大倍率下進行 (4X~8X),主要在定位並沿著牙根長軸 製備。 B.當超音波器械定位後,可以使用較大的放 大倍率進行(10X~12X)。 C.超音波器械使用時必須是輕柔而且來回掃 動的形式,短距離的前後上下移動會帶來 效率較佳的切削。 D.間歇性的使用會比持續施壓在牙本質上要 來的有效率。 當根尖製備完成後,使用micro-condenser 把馬來膠壓一下,並且使用顯微口鏡確認是否 為乾淨且乾燥的ClassⅠcavity。

7. 根尖封填(Root-end flling) 在根尖封填的步驟當中最重要的就是良好 的止血以及根尖逆充填窩洞的乾燥,為了達到 這個要求,可以使用加了腎上腺素的濕棉球放 在骨切除的空洞中,如此還能避免在根尖封填 時材料掉進周圍骨頭和牙周韌帶中 在過去數十年間,有許多材料被使用做 為根尖封填材料,例如:銀粉、金箔、ZOE cements、GI cements、複合樹脂、IRM、 SuperEBA、MTA等等,雖然沒有任何一種材 料能完全滿足理想的需求,但是MTA依然是根 尖封填材料的首選。MTA有良好的生物相容 性,在接觸到根尖周圍組織時能夠促進組織再 生。 近年來,有一些新的tricalcium silicate cement被發展出來用做根尖封填的材料, Biodentine、Bioaggregate、Endosequence Root Repair Material(RRM)、Root Repair Putty (RRP)就是其中幾例,這些材料的物理性質 包括了體積穩定性、高的機械性鍵結強度、高 pH值和X光不透射性、親水性等等,目前的研 究認為在細胞毒性上和MTA相仿,這也就表示 這些生物相容性的材料是能被安全地使用的。

根尖顯微手術:預後及治療結果
現代的顯微根尖手術已經有了技術性的 進展,主要在於牙科顯微鏡、超音波器械和顯 微手術器械的出現,以及生物相容性高的根尖 封填材料問世帶來了更高的治療成功率,顯微 根尖手術臨床上的短期追蹤(1年)成功率為 96.8%,5~7年的長期追蹤成功率為91.5%。為 了達到良好的治療結果,術前的病例選擇和評 估也是相當重要的,Kim和Kratchman學者曾經 就病灶的大小和類型將手術病例分類為A至F, 而就手術後的成功率來說,分類A~C的成功率 為95.2%,而分類D~F的成功率僅為77.5%,可 見病例評估之重要性。 有鑑於傳統根管治療及顯微根尖手術的 高成功率,大部分的根尖病灶都可以被成功的 治療,未來的挑戰可能是牙周牙髓合併病灶的 治療及處置,而其他新的生物活性材料也仍需 要更完整的研究及臨床試驗來證明其適用性。

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