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議題五十一

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最後更新時間:2019/4/15 14:59:46
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醫療倫理觀點及分享討論記錄單【議題51】

情境說明:

胡小姐,35歲,有肝硬化病史,喪偶,育有兩子,平時與男友同居。此次因吐血、解黑便、意識不清入急診,住院期間因CPR後轉入加護病房持續照護,案母表示無能力負擔病人後續照護費用,若有機會拔管後,再出現病情改變則不再放置氣管內管並簽妥「不施行心肺復甦術同意書」,但於大夜班時氣管內管氣囊漏氣嚴重。

一、討論議題:

  • 當發生氣管內管嚴重漏氣,您認為選擇重放置亦或提供不予(withhold)或撤除(withdraw)之醫療抉擇?
  • 您是當班護理人員,會考量哪些倫理原則?

二 、個人的觀點及認為最適切的做法

(一)適切的觀念、看法:

醫療抉擇

理由

重新放置氣管內管

(28個病房+埔里分院)
  1. 氣管內管漏氣屬於急性可處理之醫療問題,並非因病人本身疾病進展至末期,不符合「不施行心肺復甦術同意書」的情境。
  2. 病人病況不符合八大非癌末期定義,大夜班發生氣管內管嚴重漏氣,會影響到病人生命安全,基於行善原則與不傷害原則應重新置入氣管內管維持呼吸道通暢。
  3. 應主動與家屬聯繫,說明狀況並告知處理方式。

維持現況,待白天與家屬討論後決議

(11個病房)
  1. 應請醫師及呼吸治療師評估脫離呼吸器可能性;若評估符合脫離條件,則協助病人拔除氣管內管並提供其他氧氣設備輔助;若不符合脫離條件,但生命徵象尚穩定,則維持現況,暫時先使用空針充氣至CUFF氣囊飽和,預防抽痰咳嗽及翻身時氣管內管滑脫。
  2. 隔日盡快與家屬召開家屬座談會,說明氣管內管重新放置、提供不予(withhold)或撤除(withdraw)之醫療抉擇之執行流程及分析各處置方針之利與弊,瞭解家屬期望,雙方達成共識後,醫護人員才能提供病人適切照護,並避免病人受到傷害。
移除氣管內管(埔里分院)
  1. 因氣管內管嚴重漏氣無法處理,與醫師討論,可先移除氣管內管,使用Bi-PAP維持呼吸狀況,若生命徵象仍不穩定,再協助重新置放氣管內管。

(二)待討論的觀念、看法:

1.

討論病人提供不予(withhold)或撤除(withdraw)之醫療抉擇,首要應確認病人是為末期或病況符合八大非癌末期定義,方能啟動。

2.

情境描述『案母無能力負擔病人後續照護費用,若有機會拔管後,再出現病情改變則不再放置氣管內管並簽妥「不施行心肺復甦術同意書」』,建議釐清家屬的意願,是指呼吸器脫離或撤除。

3.

面對突發狀況的醫療決策,可以有多元思考,設定暫時性目標或能預估發生可能性,事先討論。

三、總結:

有關氣管內管嚴重漏氣議題,單位有提出重新放置氣管內管或暫緩處理的考量及處理作為,醫療團隊能以維持呼吸道通暢為原則提供最為適切處置,建議在討論過程中,能再確認病人病況是否符合末期及釐清家屬對「不施行心肺復甦術」的看法,討論議題將更完善。

臺中榮民總醫院 護理部 醫療倫理討論議題51(成果分析)

  1. 討論日期:107/12/20
  2. 回收:40份
  3. 會議種類共:40場(含灣榮、嘉榮、埔榮)

    ■病房團隊會議:0場 ■病房會議:2場■晨會:31場 ■小組會議:7場

  4. 參加討論人數共:共820(含嘉榮、灣榮、埔榮):▓護理人員:693 ▓醫師:48位 ▓其他人員:79位

情境說明

情況:
胡小姐,35歲,有肝硬化病史,喪偶,育有兩子,平時與男友同居。此次因吐血、解黑便、意識不清入急診,住院期間因CPR後轉入加護病房持續照護,案母表示無能力負擔病人後續照護費用,若有機會拔管後,再出現病情改變則不再放置氣管內管並簽妥「不施行心肺復甦術同意書」,但於大夜班時氣管內管氣囊漏氣嚴重。

問題

1.當發生氣管內管嚴重漏氣,您認為選擇重放置亦或提供不予(withhold)或撤除(withdraw)之醫療抉擇?

2.您是當班護理人員,會考量哪些倫理原則?

醫療之適應性:行善與不傷害原則

病人偏好:尊重與自主原則

  1. 病人主要的問題是因吐血、解黑便,屬於危急、可逆。
  2. 肝硬化合併症食道靜脈曲張目前治療方
  3. 病人非末期疾病或不可逆階段,大夜班時氣管內管氣囊漏氣嚴重,應評估病人病情狀況,可請醫師及呼吸治療師一起評估拔除氣管內管後,病人能否自行呼吸。
  4. 現階段不符合末期病人的定義,因此氣管內管嚴重漏氣必須評估重新插入氣管內管的需求性,假若當病況進展至末期可會診安寧緩和團隊一同與家屬討論對撤除維生醫療系統的想法。
  1. 病人入院前意識清楚,文中並未提及對於疾病的醫療決策,也無表明有拒絕醫療意願
  2. 目前意識不清、無行為能力、無法明確表達本身意願,案母為醫療決策代理人。

生活品質:行善、不傷害與自主原則

其他脈絡情境特徵:守信與公正原則

  1. 肝硬化治療是無法治癒的,即使接受治療,也無法回復到像一般人的正常生活。對於喪偶、單親,育有兩子,且生活經濟不穩定對於病人生活品質會受到影響。
  2. 肝硬化屬不可逆情況,其疾病可能造成白蛋白減少,球蛋白增加,黃疸指數升高,凝血的時間延長,嚴重時血中氨也增加,脾臟會腫大,且有機能亢進現象,因此血小板、白血球會減少,也易引發胃或食道靜脈瘤曲張導致破裂出血,即使採取支持療法,也無法改善器官逐近衰竭的情形,目前能給予的治療只能症狀控制,對於病情改善並無正向影響。
  3. 以病人目前疾病狀況判斷,提供症狀控制,緩解其不適,對於病人的各項醫療措施都是出於改善其身體功能狀況而做出的選擇,並未有任何偏頗。
  1. 無來自專業利益之衝突。
  2. 病人為喪偶,案母會因為照顧壓力而影響醫療決定。
  3. 案母明確表示家中經濟因素不好而影響病人治療照顧之考量。
  4. 無醫療研究、臨床教學問題。
  5. 無醫療人員或醫院方面之利益衝突。
  6. 無宗教因素影響醫療決定。

精進作為?
(您可參考的做法)

  1. 家屬雖已填寫?不施行心肺復甦同意書?,此次非因病人病況有所改變,而是氣管內管有漏氣情形,醫療團隊必須對於病人的照顧計畫了解並能夠清楚交班,才能在夜間發生緊急狀況時做出適切判斷之決定。【行善原則】
  2. 需要主動與家屬充分溝通進行病情告知、疾病變化、預後評估,了解家屬期望,雙方達成共識,提供病人適切照護。【行善原則】
  3. 評估家庭經濟問題並了解其是否會影響醫療決策,可會診社工,提供相關資源協助。【行善原則】

資料整理者:林蓮馨??倫理推展小組:黃惠美? ?執行秘書:張美玉? ??主任委員:張家慧