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議題五十四

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最後更新時間:2020/1/20 15:08:38
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醫療倫理觀點及分享討論記錄單【議題54】

情境說明:

廖先生,79歲,與案妻同住,子女皆不定時探視,此次因喝酒後跌倒,意識改變送醫,頭部電腦斷層顯示右側SDH,診斷:Head injury with subdural hemorrhage,於急診放置口內氣管內管,並行外科手術後轉至加護病房,治療期間案妻因面對病人意識未恢復,與醫療團隊討論希望不再做任何侵入性治療採舒適照護,並提出撤除維生醫療之意願,經兩位專科醫師判定病人為腦傷末期,符合撤除維生醫療條件,但於撤除維生醫療當天大兒子提出拒絕接受此醫療決定。

一、討論議題:

  • 醫療團隊面對態度強硬且與其他家人意見不一致之家屬,是否該改變原本之計劃?您考量哪些因素?
  • 發生此狀況時該如何處置?會考量哪些倫理原則?

二 、個人的觀點及認為最適切的做法

(一)適切的觀念、看法:

  1. 可藉由召開家庭會議了解家屬對於撤除維生醫療之想法及後續面對之相關問題,澄清家屬的疑慮與誤會,尋求對撤除維生醫療的一致性共識,建議會診倫理諮詢、社工師、安寧團隊一同參與,協助醫療團隊和家屬之間溝通橋樑,協助心理支持和經濟評估,倘若家屬間尚未有共識,協助家屬間持續溝通,心理調適的準備。
  2. 倘若家屬間仍無法有共識,案妻決定撤除維生醫療,得向案子說明,依據安寧緩和醫療條例第七條,配偶法律順位優於子女,醫療團隊須依案妻的決定執行,請其諒解。
  3. 鼓勵醫療團隊可與病人、家屬提早討論生命末期議題,推廣預立醫療照護諮商概念(ACP),避免在病人意識不清時無法依病人意願執行其醫療處置,而衍生遺憾,減少家屬之間的衝突。

(二)待討論的觀念、看法:

三、總結:

經兩位專科醫師判定病人為腦傷末期,符合撤除維生醫療條件,當面臨家屬間尚未有共識時,可藉由家庭會議的召會,了解家屬的認知、期待,協助尋求共識,提供以病人為中心之照顧並提供家屬彼此溝通,減少衝突。

臺中榮民總醫院 護理部 醫療倫理討論議題54(成果分析)

  1. 討論日期:108年9月27日
  2. 回收:42份
  3. 會議種類共:(含灣榮、嘉榮、埔榮)

    ■病房團隊會議:1場 ■病房會議:3場■晨會:27場 ■個案討論會:11場

  4. 參加討論人數共:共1018(含嘉榮、灣榮、埔榮):▓護理人員:906▓醫師:32位 ▓其他人員:80位

情境說明

情況:

廖先生,79歲,與案妻同住,子女皆不定時探視,此次因喝酒後跌倒,意識改變送醫頭部電腦斷層顯示右側SDH,診斷:Head injury with subdural hemorrhage,於急診放置口內氣管內管,並行外科手術後轉至加護病房,治療期間案妻因面對病人意識未恢復,與醫療團隊討論希望不再做任何侵入性治療採舒適照護,並提出撤除維生醫療之意願,經兩位專科醫師判定病人為腦傷末期,符合撤除維生醫療條件,但於撤除維生醫療當天大兒子提出拒絕接受此醫療決定。

問題

1.醫療團隊面對態度強硬且與其他家人意見不一致之家屬,是否該改變原本之計劃?您考量哪些因素?
2.發生此狀況時該如何處置?會考量哪些倫理原則?

醫療之適應性:行善與不傷害原則

病人偏好:尊重與自主原則

  1. 病人喝酒後跌倒,意識改變送醫頭部電腦斷層顯示右側SDH,放置口內氣管內管,並行外科手術,治療期間病人意識未恢復,經兩位專科醫師判定病人為腦傷末期,問題屬於急性、緊急、臨床情境符合末期病人定義的醫療問題。
  2. 「停止治療」不代表「停止行善」,即使面對末期病人,每一階段都有其不同的行善方式。
  3. 病人的主要醫療問題是SDH,危急、不可逆,治療的目標應為舒適為主,目前治療具有適應性。
  4. 手術成效與術前神經症狀嚴重程度相關聯,病人術前已意識改變,術後意識改善機率不大,疾病無法痊癒。
  5. 維生醫療屬侵入性醫療行為,撤除維生醫療是避免病人再遭受醫療傷害的選擇。
  1. 無法確認病人是否曾表達過醫療處置意願。
  2. 病人意識不清無法表達對於接受治療的好處與風險,應在理解的情況下向醫療委任代理人或是主要照顧者進行病情告知。
  3. 因為疾病病人的心智狀態及法律上已不具備行為能力,有證據顯示病人已經失能。
  4. 應對醫療委任代理人或是主要照顧者進行了解如病人有行為能力,病人對治療偏好的表達為何?病人之前是否曾表達過其意願?
  5. 依據「安寧緩和醫療條例」第七條:末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之,在法律上其代理人順位為配偶、成年子女、父母、成年兄弟姊妹、祖父母、成年之其他親屬,案妻為醫療決策代理人第一優先順位。
  6. 情境中案大子不願意病人撤除維生醫療,經兩位專科醫師判定病人為腦傷末期病況,符合撤除維生醫療條件,醫療團隊持續與家屬們討論疾病現況,了解案大子擔憂,澄清其疑慮,以維護病人最大的利益為考量,家屬間取得一致性共識。

生活品質:行善、不傷害與自主原則

其他脈絡情境特徵:守信與公正原則

  1. 意識狀態未改善的情況下,持續維生醫療無法讓病人回到正常的生活。
  2. 病人年齡79歲,即使意識狀態改善,仍面臨相當程度的身心失能。
  3. 醫療人員對病人的生活品質評估無成見而偏頗。
  4. 就現況而言,使用維生醫療而延續生命對病人沒有好處。
  5. 基於提升病人餘生品質,應撤除維生醫療,接受緩和療護。
  1. 案長子反對由案妻提出撤除維生醫療之決定。
  2. 醫療決定無受醫療人員影響。
  3. 情境未提及是否有經濟、財務、宗教、文化等因素影響。
  4. 情境未提及是否有守密上的限制。
  5. 情境未提及是否有資源分配問題。
  6. 依據安寧緩和醫療條例第七條:「第三項最近親屬出具同意書,得以一人行之;其最近親屬意思表示不一致時,依第四項各款先後定其順序。」依據法律順位,案妻決策權優於案長子,即使案長子反對,案妻仍可依法撤除維生醫療。

精進作為
(您可參考的做法)

  1. 先了解案大子當下反對撤除維生醫療的原因,透過召開家庭會議,醫療團隊與家屬們共商疾病現況,討論醫療適應性,了解各個家屬間對撤除維生醫療的想法,澄清家屬的疑慮與誤會,尋求對撤除維生醫療的一致性共識,建議會診倫理諮詢、社工師、安寧團隊一同參與,協助醫療團隊和家屬之間溝通橋樑,倘若家屬間尚未有共識,討論先暫緩撤除維生醫療計畫的可能。【行善、不傷害原則、尊重自主原則】
  2. 鼓勵家屬依病人最大利益為考量思考撤除維生醫療決策,倘若家屬間仍無法有共識,案妻決定撤除維生醫療,得向案子說明,依據安寧緩和醫療條例第七條,配偶法律順位優於子女,醫療團隊須依案妻的決定執行,請其諒解。【尊重自主原則】
  3. 醫療團隊在照護上「以病人為中心」思考,透過醫療團隊與病人、家屬溝通,提早討論生命末期議題,推廣預立醫療照護諮商概念(ACP),避免在病人意識不清時無法依病人意願執行其醫療處置,而衍生遺憾,減少家屬之間的衝突。【尊重自主原則】

資料整理者:林蓮馨 倫理推展小組:黃惠美 執行秘書:張美玉 主任委員:張家慧