跳到主要內容區塊
:::護理部 > 部科簡介 > 護理倫理-議題專區

議題五十三

引用 (0)
轉寄
最後更新時間:2019/10/15 9:17:11
點閱:340

醫療倫理觀點及分享討論記錄單【議題53】

情境說明:

劉先生,92歲,診斷為Brain tumor未期。病人曾於意識清楚時表示「若哪天病重無法治癒時,不要放置所有管路,包括鼻胃管和插管」,並簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,近日病人於家中斷續有抽搐情形,家人送醫。醫師診斷目前疾病階段為末期,家屬表示尊重病人不願意放置任何管路的意願,但又不捨病人因癲癇反覆發生的折磨及無助,故提出放置鼻胃管之要求。

一、討論議題:

  • 家屬雖然能了解病人有拒絕放置鼻胃管及侵入性治療之意願,但面對病人抽搐反覆發作而提出放置鼻胃管之要求,醫療團隊當下應該如何處理?
  • 發生此狀況時您會考量哪些倫理原則?

二 、個人的觀點及認為最適切的做法

(一)適切的觀念、看法:

  1. 評估病人抽搐症狀是因疾病引起且不可逆,但為急性症狀,可由靜脈點滴給藥治療控制症狀,故放置鼻胃管並非需立即處置。
     
  2. 當家屬希望能尊重病人意願,但面對病人承受生理症狀困擾,可藉由召開家庭會議,由醫師解釋目前病程及治療目標,讓家屬了解疾病變化,並了解想法;病人已簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,期能達到尊重病人的意願又能改善病人抽搐症狀,減輕或免除病人之不適,緩解家屬的不捨。

(二)待討論的觀念、看法:

三、總結:

病人於意識清楚時填寫「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,當疾病進展至末期不可治癒之階段時,醫療人員應尊重其意識清楚時的決定,可藉由召開家庭會議了解家屬的認知及期待,讓家屬清楚疾病現況、處置方向,以改善病人抽搐症狀,減輕或免除病人之受苦。

臺中榮民總醫院 護理部 醫療倫理討論議題53(成果分析)

  1. 討論日期:108年6月26日
  2. 回收:42份
  3. 會議種類共:(含灣榮、嘉榮、埔榮)

    ■病房團隊會議:0場 ■病房會議:3場■晨會:30場 ■個案討論會:9場

  4. 參加討論人數共:共995(含嘉榮、灣榮、埔榮):▓護理人員:868▓醫師:35位 ▓其他人員:92位

情境說明

情況:

劉先生,92歲,診斷為Brain tumor未期。病人曾於意識清楚時表示「若哪天病重無法治癒時,不要放置所有管路,包括鼻胃管和插管」,並簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,近日病人於家中斷續有抽搐情形,家人送醫。醫師診斷目前疾病階段為末期,家屬表示尊重病人不願意放置任何管路的意願,但又不捨病人因癲癇反覆發生的折磨及無助,故提出放置鼻胃管之要求。

問題

1.家屬雖然能了解病人有拒絕放置鼻胃管及侵入性治療之意願,但面對病人抽搐反覆發作而提出放置鼻胃管之要求,醫療團隊當下應該如何處理?
2.發生此狀況時您會考量哪些倫理原則?

醫療之適應性:行善與不傷害原則

病人偏好:尊重與自主原則

  1. 病人主要的疾病是腦部腫瘤末期且高齡,屬於不可逆且無法治癒,但對於突發性且斷續性的抽搐發作,為急性醫療問題,當下放置鼻胃管,並非立即需處置,針對抽搐應優先處理症狀。
  2. 對疾病為不可逆之高齡病人,醫療的目標,為消解苦痛的照護,專注於增進舒適感的照護,放置鼻胃管提供營養可避免病人因饑餓感而感到不適,但在病情無法好轉的情況下,依賴人工餵食以維持生命,無效醫療的行為延長受苦時間與死亡的過程,對病人而言反而是一種傷害。
  3. 抽搐症狀能以藥物控制,但病人已92歲高齡且腦部腫瘤末期,故即便控制好症狀,病人接受治療,疾病仍無法治癒,可能因腦部腫瘤引起症狀或年邁器官衰竭而離世。
  1. 病人在意識清楚時,簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,具有法律效力。
  2. 病人於意識清楚時表示「若哪天病重無法治癒時,不要放置所有管路,包括鼻胃管和插管」,並簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,由此可瞭解病人當面臨疾病末期時接受緩和療護照顧,以促進舒適感為主的想法。
  3. 當病人與家屬意見相左,可藉由家庭會議了解家屬對鼻胃管放置的期望,並說明疾病處置、後續發展,讓病人及家屬了解病人目前屬於疾病末期,放置任何管路並無法延長其生命,應尊重病人不想放置鼻胃管的意願。

生活品質:行善、不傷害與自主原則

其他脈絡情境特徵:守信與公正原則

  1. 病人放置鼻胃管後,日後生活需靠灌食獲得營養,這與病人的醫療意見相左,並非病人期望的生活品質、飲食方式,且腦部腫瘤末期無法治癒,仍持續有抽搐反覆發作的可能。
  2. 病人若不同意放置鼻胃管,可能發生自拔鼻胃管,面臨病人無法配合治療情形,造成病人需要雙手約束,造成病人身心與社會功能障礙,大幅降低病人的生活品質。
  3. 腦部腫瘤末期合併反覆抽搐,可與病人、家屬討論安寧緩和療護照顧理念,以症狀控制、提升病人餘生的生活品質、與善終準備。
  1. 無專業、專業間、及商業上的利益,在臨床治療上無造成病人利益衝突。
  2. 家屬的看法與病人不一致,雖病人此時無自主決定能力,但已先預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書,家屬應尊重病人意願不放置鼻胃管,不違背病人意願。
  3. 家屬對於病情均知情,無守密上限制。
  4. 文中未的提到家屬是否有經濟考量因素而影響臨床決定。
  5. 病人無健康資源分配不足的問題影響臨床決定。
  6. 從內文中無法得知是否有宗教的問題影響臨床決定。
  7. 此病人無臨床研究與教育的考慮會影響臨床決定。
  8. 此病人未有公共衛生與公共安全的問題而影響臨床決定。
  9. 此病人無與組織或醫院機構之利益衝突的問題而影響臨床決定或病人福祉。

精進作為
(您可參考的做法)

  1. 基於病人生活品質考量,須優先處理生理上的舒適問題-癲癇、降低腦壓,待症狀控制下來後,再與家屬討論放置鼻胃管之利弊,加上病人意識清楚的意願分析給家人參考以決定鼻胃管是否放置。【行善、不傷害原則、告知與同意】
  2. 傾聽家屬對鼻胃管放置的考量,同理面對病人抽搐反覆發作的無助及抉擇鼻胃管是否放置的兩難困境,提供情緒支持,詢問家屬病人在清醒時對醫療抉擇與生命的想法,再與家屬討論尊重病人意願之可能,若無法共識,進一步協尋跨團隊、安寧療護、倫理諮詢委員會、社工、諮商心理師等意見。【自主及不傷害原則】
  3. 安排家庭會議,藉由醫療專業充分評估、說明病人病情與進展、利弊分析、醫療選項及提供完整醫療照護,了解家屬想法與考量,幫助病人或家屬討論病人自主及最大利益為考量,以尋求共識。【尊重、自主及不傷害原則、守信及公正原則】

資料整理者:林蓮馨 倫理推展小組:黃惠美 執行秘書:張美玉 主任委員:張家慧