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議題三

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最後更新時間:2018/11/5 17:43:19
點閱:547

一、討論日期:96.4.24 – 96.5.7 
二、情況

一名體格狀碩的60歲男性,為肝癌末期病患,多次因Amonia高,意識混亂、躁動住院而自拔過N-G Tube及IV管路二次。今天同樣情形再次入院治療,但是家人因工作無法隨側照顧,醫師開立約束醫囑,但家屬覺得這樣不人道更是不孝,因此拒簽約束同意書。 
三、回收:37份

四、共同討論整理: 
(一)醫療因素考量:
1.醫師診視後,認為病患Amonia高,意識混亂、躁動,為預防病患自拔管路,而影響藥物或營養給予,於醫療考量下須予肢體約束治療措施,並由醫師再次向家屬說明約束之必要性,同時開立約束醫囑。(共27人次) 
2.以安撫、關心的態度告知家屬需約束病患的原因,傾聽家屬對約束病患的反面想法,告知基於保護病患之人身安全原則,仍需適度約束,並保證護理人員會定時觀察病人的約束情形,絕對以不傷害原則約束病人,一旦意識混亂情形改善,即可終止約束。(共26人次) 
3.盡早處理造成混亂、躁動的原因,如Amonia過高問題。 (共12人次) 
4.請社工介入,了解其家庭背景及其對約束負向看法的原因,並提供解決方案。(共9人次) 
5.病患若不約束,家屬需隨伴在側,以防病患自拔管路及注意安全。 (共4人次)
6.應向家屬解釋清楚及尊重家屬之價值觀,並給予家屬相關的疾病衛教訊息。(共2人次)
(二)病人意向考量:
1.約束對病患而言是較不人道的行為,理應尊重病患的意願,但病患因Amonia高造成的意識混亂,顯示當下不是有行為能力的人。(共30人次) 
2. 故先將約束的必要性及理由,不約束可能造成的結果向家屬詳加說明,讓家屬參與決定,使其知情同意。(共20人次)
3.必要時可聯絡社工提供協助,並討論決策第一優先人,再由第一優先人做為醫療措施與其他家屬間之溝通者。(共16人次) 
4.病患無法在理智情形下做任何自主性行為,包括供給自我營養所需,為了預防再度有拔管之行徑,醫師可作主選擇對病人最有利的治療方式。(共5人次) 
5.尊重家屬之決定不予約束。(共5人次)
6.採循序漸進的勸導方式,期望家屬能在自我思考下願意簽署約束同意書。(共5人次) 
(三)生命品質考量:
1.病患自拔N-G Tube及IV次數多,加上意識混亂,可能影響IV注入藥物情形及增加重新注射次數,以致增加病人皮膚完整性受損及病情嚴重度。 (共29人次) 
2.應告知家屬及病患疾病的預後,並提供治療的優缺點,可詢問家屬意見是否考慮安寧緩和醫療,必要時可提供安寧緩和醫療的資訊或詳細後續照顧資源,尊重家屬決定,使病患及家屬更有品質的生活。(共23人次) 
3.應同理被約束者的情境毫無生命品質可言,亦應向家屬說明,一旦造成意外損傷時的嚴重度及後果,同時主動多給予關懷探詢。(共18人次) 
4.醫療人員可與家屬共同討論,是否有其他方法可代替約束及預防病患自拔管路,如採取使用乒乓球拍形式的約束手套,保有適度的活動程度,並了解家屬接受程度。(共10人次)
5.不論約束與否,都應適用安寧緩和醫療。(共8人次)
6.在代理人的反對下,不予約束較為合乎倫理與法律對病人的尊重。(共4人次)

(四)其他脈絡情境考量:守信與公正原則 
1.家屬因工作而無法陪伴,評估是否有經濟上的困難或支持系統的不足,必要時可聯絡社工,提供協助。(共26人次) 
2.向家屬澄清及表明,醫護人員無法24小時看住患者之立場,但仍會主動探視,提供公平合理的護理措施,不會造成病患的傷害。(共22人次) 
3.若家屬工作繁忙無法照顧病患又不放心,建議家屬請看護幫忙。(共16人次)
4.深入了解探討家屬對不約束之原因,並傾聽、多加溝通、釐清,減低內心愧疚,做出適當反應,並與家屬解釋所有可能造成之傷害後,家屬仍執意拒絕約束,就尊重家屬,請家屬填寫拒絕治療同意書。(共10人次)
五、您可以參考之作法:
1.醫師優先處理Amonia過高問題。(行善與不傷害原則) 
2.同理家屬心理感受,協助安撫情緒,引導家屬表達感受或需求,讓其了解約束並非處罰,並鼓勵家屬應以病人治療上最大利益為決策考量。(行善、不傷害與自主原則) 
3.請醫師針對目前病情,詳細說明及解釋約束的必要性與理由、醫護人員無法24小時隨測照顧之立場。(知情同意) 
4.評估病患的安全因素考量,仍需依醫囑及約束常規照護病患。(尊重與行善原則) 
5.需要時請社工協助,獲得家屬同意或填寫拒絕約束同意書。(公平、行善與自主原則)
6.給予出院衛教,含飲食及居家照顧,以減少復發。(行善與自主原則)

盧小玨副主任 指導
業務革新組整理 96.6.26