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議題五十

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最後更新時間:2019/1/23 10:18:33
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醫療倫理觀點及分享討論記錄單【議題50】 

 

討論日期:107年4月20日至5月5日


情境說明: 

56歲,王先生,獨居,與家人關係疏離,曾因左下肢傷口潰爛,醫師建議截肢,但病人拒絕並辦理自動出院返家,此次因左下肢傷口感染入院,醫師仍建議截肢,但病人對截肢手術之意願反覆,此時病人因敗血病休克,醫師判斷應立即進行手術,但病人仍堅決不簽屬手術同意書。

一、討論議題:

  • 病人未填寫手術同意書,但是病況發生變化,醫療團隊應如何處理?
  • 除了截肢手術之醫療處置外還可以提供哪些對於病人有利之醫療決定?

二 、個人的觀點及認為最適切的做法 

(一)適切的觀念、看法:

1. 病人有拒絕手術治療的權利,醫護人員於了解原因後應尊重病人拒絕手術治療的決定,並持續提供手術治療外醫療處置,例如: 抗生素治療、傷口漸進式清創,促進病人舒適感。
2. 醫療團隊運用醫病共享決策(SDM)方式告知病人接受治療的利弊之處與風險,並說 明處置治療的方式、可能會發生的情況、可有的選擇與可能的結果,以供病人充分了解資訊後做出適切的決定。

(二)待討論的觀念、看法:

 

三、總結:

 

病人有拒絕手術治療的權利,於醫療處置前,了解病人不願接受截肢手術之原因,運用醫病共享決策,讓病人、家屬了解現階病況,截肢手術與否利弊之處分析,提供截肢手術外的治療方式,視需要轉介相關人員協助,如:社工師、復健師、出院準備服務,病友給予心理支持及經驗分享。經病人充分了解病情與相關資訊後若仍不願意接受截肢手術,應接受病人最終決定,並持續給予病人支持性治療,藥物症狀控制,減輕病痛帶來的不適感。

臺中榮民總醫院 護理部 醫療倫理討論議題50(成果分析)

  1. 討論日期:107/09/27
  2. 回收:42份
  3. 會議種類共:42場(含灣榮、嘉榮、埔榮)

    ■病房團隊會議:1場 ■病房會議:5場■晨會:27場 ■小組會議:9場

  4. 參加討論人數共:共1053(含嘉榮、灣榮、埔榮):▓護理人員:895 ▓醫師:57位 ▓其他人員:101位 

情境說明

情況: 
56歲,王先生,獨居,與家人關係疏離,曾因左下肢傷口潰爛,醫師建議截肢,但病人拒絕並辦理自動出院返家,此次因左下肢傷口感染入院,醫師仍建議截肢,但病人對截肢手術之意願反覆,此時病人因敗血病休克,醫師判斷應立即進行手術,但病人仍堅決不簽屬手術同意書。

問題

1.病人未填寫手術同意書,但是病況發生變化,醫療團隊應如何處理?

2.除了截肢手術之醫療處置外還可以提供哪些對於病人有利之醫療決定?

醫療之適應性:行善與不傷害原則

病人偏好:尊重與自主原則

  1. 病人目前左下肢傷口潰爛嚴重感染導致敗血症休克,醫療問題屬於急性、嚴重、緊急狀況,最佳醫療處置為截肢術,若病人接受截肢手術,去除感染原,持續傷口照護及感染控制,可提升存活率。

  2. 治療目標為感染控制、傷口照護及敗血性休克緊急處理,穩定病人生命徵象。與病人討論現階病況截肢手術利弊之處,其他醫療處置方式,例如:抗生素治療、傷口漸進式清創,讓病人選擇合適之醫療處置並提供截肢後的日常生活照護資訊給病人做選擇。

  3. 若病人能接受截肢手術,將可增加其存活的機率,但我們無法預測即便手術成功,傷口復原良好,病人是否能適應截肢後的生活。病人受惠於醫療,但亦須照護病人的心理,包括身體心像、自我認同和自尊等面向,減少病人的不確定感並增強社會適應能力。

  1. 病人意識清楚,能明確表達意見,具備行為能力,並無證據顯示病人失能。
  2. 因資料有限,不確定病人是否知道接受治療的利弊之處與風險。對治療偏好的表達,病人明確表示不願意接受截肢手術,無法了解病人不願意接受截肢手術原因,推論其可能原因為缺乏醫療訊息,擔心術後軀體殘疾和缺陷,社會經濟問題和後續人力負擔照顧等原因;可提供病人術後復健資訊,轉介社工師經濟評估,於病人充分了解資訊後再次決定並尊重病人所做的決定。
  3. 醫療法第五十八條規定:醫療機構診治病人時應向病人或其家屬告知其病情,治療方法及預後情形,故醫療人員有告知病人實情的義務和責任。手術同意書是病人知情同意權的保障。醫師必須對病人履行說明告知義務,在病人或家屬充分了解病情、治療方案、可能出現的風險、預防措施等情況下簽署該同意書。病人雖在意識清醒時表示不願接受截肢,但沒有簽署相關證明,在失去意識後,雖然與家庭關係疏離,還是必須連絡家屬,告知疾病現況與處置方式討論相關後續處理與決定。

生活品質:行善、不傷害與自主原則

其他脈絡情境特徵:守信與公正原則

  1. 若病人不接受截肢手術治療,其敗血症休克可能將會持續進展至死亡可與病人討論安寧緩和醫療的照顧方式;若截肢手術治療成功,病人仍舊無法回到之前的生活,同時會面臨復健、裝義肢、長期照顧等問題,這些都必須納入考量,需要提供疾病及截肢手術後居家照護相關資料,介紹相同疾病截肢手術後的病友互相認識,轉介社工師介入協助家庭、經濟評估,同時也增加病人的自信心,給予情緒支持。
  2. 醫護人員試著與其他家人連繫,與家屬充分溝通及病情告知,包括疾病治療方向、症狀療法及手術的必要性,了解家屬期望,雙方達成共識,提供病人適切照護。
  1. 臨床治療沒有來自專業、非專業、或商業利益之利益衝突。
  2. 沒有醫療人員及病人以外之第三者,例如家庭成員與治療之決定有利益關係。
  3. 沒有財務因素與醫療決定間之利益衝突。
  4. 醫護人員有義務將治療的利弊得失清楚說明,給予充分選擇權,無專業上及商業上之利益衝突,若病人能接受手術以維持生命,可由家屬代替病人填寫手術同意書,必要時可經由醫療團隊討論,提升全人醫療品質。
  5. 沒有宗教因素影響醫療決定。
  6. 沒有法律因素影響醫療決定。
  7. 沒有臨床研究或教學因素影響醫療決定。
  8. 沒有公共衛生以及安全因素影響醫療 決定。

  9. 沒有機構或組織內(例如醫院內) 之利益衝突影響醫療決定及病患福祉。

  10. 雖此情境內並未提及是否有經濟上的負擔;但若長期照顧可能有以下問題衍生,例如:家屬照顧上問題、後續安置場所選擇等,可轉介出院準備服務,了解家屬對後續照顧的想法、會診社工師協助經濟評估,聯絡當地村里長申請急難救助金,減輕家屬的負荷。

精進作為 
(您可參考的做法)

  1. 首先了解病人不願接受截肢手術之原因,醫療團隊運用醫病共享決策(SDM),讓病人、家屬了解現階病況,截肢手術與否的利弊之處與危險性,截肢手術外的治療方式,例如:抗生素治療、傷口漸進式清創【自主原則】。
  2. 轉介相關人員協助,如:社工師、復健師、出院準備服務等,介紹與截肢手術相關之案例參考、義肢功能介紹,可轉介病友給予心理支持及經驗分享。經病人充分了解病情與相關資訊後若仍不願意接受截肢手術,應接受病人最終決定,於病歷明確記載,持續給予病人支持性治療藥物症狀控制,減輕病痛帶來的不適感【行善原則】。
  3. 當病人失去意識能力又時間迫切時,就對生命的尊重,醫療人員有幫病人做最好的緊急抉擇,盡照顧維護生命的責任。病人因併發敗血症且失去意識且已影響到生命,就現行法律規定簽署同意書理當由病人的直系血親為第一優先,因此醫療團隊需持續聯繫家屬討論醫療處置的方向,並召開家庭會議,共同討論後,來決定是否簽署截肢手術同意書及討論後續治療方向【自主原則】。

 

資料整理者:林蓮馨     倫理推展小組: 黃惠美       執行秘書:張美玉     主任委員: 張家慧