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病歷影印資料申請

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最後更新時間:2019/7/5 20:22:39
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民眾申請影印病歷資料申辦作業說明如下:
 
一、民眾申請影印病歷資料可逕洽病歷組,不須經掛號、看診程序
 
二、資格與須備證件: (請於附件下載申請表暨委託書)
  1.以病人或其法定代理人申請為原則,申請時應填具申請同意書,並檢具身份證件、健保卡等證明文件供查驗、影印留存。
  2.如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書(櫃檯提供樣張表格),並出具受委託人之身分證 件、健保卡等證明文件供查驗、影印留存。
  3.病人如為未成年或在國外,可由直系親屬或法定代理人憑身份證 件及戶口名簿代為申請,並須登錄代申請人之資料於申請單上。
  4.病患為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請;院外死亡者,需出具死亡證明書或戶口名簿(除戶證明)。
  5.保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
 
三、影印執行:一律在病歷組由病歷組人員影印,影印文件使用病歷複製專用紙不另行加蓋專用章,並登錄申請人、病人姓名、影印人姓名及頁數。
 
四、洽辦地點:門診大樓後棟一樓病歷組櫃檯,或使用本院提供之網路申辦服
 
五、受理時間:
  星期一至星期五:上午8:00~下午17:00;
  星期六:上午8:00~中午12:00。
 
六、費用:以申請病歷張數計費
  1.10張以內,每張20元;
  2.10張以上,第11張起每張5元;
  3. 榮民第1張免費,第2張起依規定計費

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• 保險公司查詢病歷同意書【保險公司函詢專用】.pdf
• 臺中榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書(改版)-1080418.pdf