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病歷影印資料申請

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最後更新時間:2020/2/10 16:38:30
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民眾申請影印病歷資料申辦作業說明如下:
 
一、民眾申請影印病歷資料可逕洽病歷組,不須經掛號、看診程序
 
二、資格與須備證件: (請於附件下載申請表暨委託書)
 
     1.病人本人攜帶身分證正本及健保卡等有照片之證明文件。
     2.病人本人無法親自辦理時可委託代理人,請填妥委託書並簽章。
     3.受託人請攜帶身分證正本、健保卡等證明文件及病人本人身分證正本、
        委託書辦理。
     4.病人本人如為未成年、心智障礙或在國外,可由直系親屬或法定代理人
        憑雙方身分證、健保卡及戶口名簿代為申請,並須登錄代申請人之資料
        於申請單上。
     5.病人本人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請,需出具除戶證明及
        親屬之身分證正本。
     6. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之
         委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
 
三、影印執行:一律在病歷組由櫃台人員影印,影印文件釋出均加蓋病歷資
                        料簽証章,並登錄申請人、病人姓名、影印人姓名及頁數。
 
 
四、洽辦地點:門診大樓後棟一樓病歷組櫃檯,或使用本院提供之網路申辦服
 
五、受理時間:
  星期一至星期五:上午8:00~下午17:00。

六、費用:以申請病歷張數計費
  1.10張以內,每張20元;
  2.10張以上,第11張起每張5元;
  3. 榮民第1張免費,第2張起依規定計費

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• 保險公司查詢病歷同意書【保險公司函詢專用】.pdf
• 臺中榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書(改版)-1080418.pdf