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病歷管理及調案規定

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最後更新時間:2018/9/19 16:58:29
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1. 各級醫師調閱病歷,在電腦上閱讀及同意遵守病歷保密規定警語後,輸入密碼於線上登錄病歷借調,調出之病歷僅限於病歷組醫師閱覽室內閱讀,閱畢立即歸還,並列入電腦追蹤管制。

2. 調閱紙本病歷,如需攜出醫師閱覽室以外之院內使用,須知會所屬單位主管同意後,向病歷組繳交同意文件,於電腦輸入病歷借調,經與病歷組人員清點所借病歷後始得攜離,並須於期限3日內歸還,如逾3日不還或有遺失病歷者,分別依逾期歸還或遺失病歷處理要點辦理。所借病歷列入電腦追蹤管制;影印病歷須遵守「病歷影印申請要點」,不得私自影印。

3. 住院用病歷由辦理住院之醫務組人員輸入電腦,病歷組調出後送病房簽收,並列入電腦追蹤。

4. 紙本病歷以醫師借閱為原則,每次借閱限20本,非醫師人員倘為研究目的須調閱病歷,須載明研究題目、內容,由各部科主任同意,再經人體試驗委員會同意簽核後轉請病歷組給予特定密碼借閱。職員因公務需要(如健保抽審、申覆、癌症追蹤),經一級單位主管核准,始給予特定密碼借閱病歷。調出之病歷限於病歷組醫師閱覽室內閱讀,均列入電腦追蹤管制。

5. 管制病歷一律放入保險櫃上鎖加強控管,任何醫師要調閱,均要獲得院部長官批核,經輸入電腦借閱並持核可文件至病歷組調閱,限當場閱覽、用畢立即歸還入櫃;門診調用病歷由專人負責收送,急診、住院比照辦理。管制病歷包括特定人士、醫療糾紛等,特定人士另依「特定人士病歷資料管理規範」要點辦理。

6. 實習(含進修)醫師及其他醫護人員不得借閱病歷,如屬公務必須借閱者,須經由其所屬上級醫師同意並於電腦輸入病歷借調後,持同意文件至醫師閱覽室內閱讀,並列入電腦追蹤管制。

7. 病歷調案期限每次3天,不得超過20本,如逾期未能閱覽完畢,得由病歷組歸檔。醫師如仍須續借,需再次自電腦輸入病歷借調。

8. 因醫療或業務作業需求,須查詢或調閱電子病歷資料,依「電子病歷調閱時機規範要點」辦理。

9. 出院病患之病歷,應自病患出院日起由病房書記按病歷裝訂順序完成排列後,於24小時內歸還病歷組簽收;資料不全者,病歷組得請病房儘速補足後再送。出院3天後之病歷,不論醫師是否完成摘要,病房一律送回病歷組(見第十二條)。如超過7日仍未送回者,依逾期歸還病歷處理規定辦理。

10. 住院中病患之病歷及出院後在病房尚未送回病歷組之病歷由病房護理人員負責管理,病歷送回病歷組前,不得轉借任何人。

11. 病房送回病歷組之出院病歷在出院病歷資料未完成前,不得外借。

12. 病房送回未完成病歷摘要、資料不全之出院病歷,由病歷組通知負責醫師至病歷組完成,逾期未完成者依逾期未完成病歷處理規定辦理。

13. 調(離)職、代訓或進修醫師,應在其任內完成出院病歷,所屬上級醫師在其調(離)職前確實督導辦理。如仍未完成時應由負責督導醫師完成之,但無職號章之醫師不得借閱病歷。特約醫師須由該部科主任核可後,資訊室始給密碼,病歷限閱覽室閱覽,不得申請攜出。

14. 凡經它院轉診進住本院之住院病患,於出院時由醫務組轉診中心列印一份出院病歷摘要寄回原醫院。

15. 門、急診掛號後,須調病歷之科別由電腦自動列印調案單;依需求調送病歷之科別則視診間醫療作業需求,若需調用病歷,則於診間電腦點選急調病歷;病歷調案單由病歷組持往調用病歷及列入電腦追蹤管制。

16. 原本病歷不得以任何理由借出院外,但衛生、健保、治安、法務或司法警察等機關,得憑公函影印部份或全部病歷,於會請臨床科醫師答覆後,由病歷組執行。

17. 各科門診依需求調用病歷,由病歷組派員收送病歷。診間病歷由門診護理人員負責保管,嚴禁人員擅自取走病歷。病歷組人員負病歷之運送及收回等責任。

18. 借出及出院未歸之病歷如遇病患返院門診、急診或住院時,調案人接到病歷組追蹤電話後應立即將病歷送回病歷組,以免延誤診療時間,遭人物議。

19. 門診護理人員如發現有本院員工或院外人士私自持病歷擅入診間就診者,護理人員即查明病歷來源,如係本院員工則將名單抄送病歷組處理,若係院外人士,護理人員除追查其病歷來源外,將病歷收回退病歷組。

20. 住院中病患如要求影印其病歷資料,由病患本人或法定代理人提出申請,由本院工作人員持病歷至病歷組辦理影印手續。非住院中病患請依本院「病歷影印申請辦法」辦理。

21. 保險公司之查案可以公函向病歷組申請,但需附病患或其法定代理人之同意書正本,並附工本費每份1000元,以匯票方式繳出納組收帳。

22. 台北榮總、高雄榮總須影印該院病患於本院病歷資料者,得由該院醫師填「申請影印病歷記錄單」交由該院病歷組轉本組辦理。

23. 民眾申請影印病歷資料,依「影印病歷申請要點」相關規定辦理。

24. 有關醫院醫療資訊系統電子病歷作業部份之硬體製作、網路安全管理、資料安全維護、使用者之操作、增?、下載、複製、列印、傳輸及查閱者權限設定與查閱記錄等,由本院病歷組與資訊室共同訂「電子病歷製作及病歷資訊系統管理規定」規範之。

25. 病歷組所有員工須簽署病歷保密切結書,所有醫師及單位員工亦應一體瞭解及遵守。