一、開場白

「喂，你有看今天的新聞嗎…？」
「有啊！不過你有看到什麼嗎？」
「嗯！急診室『又』出現全武行了，護理師又被民眾攻擊了。」
「哦！對啊！這會不會太誇張，一家5人打傷4位護理師，真的是造反了！」
「No, no, no, …」
不知道從哪裡飄來的同事搭了話。
「看到鬼哦！嚇我一跳。」原來聊天的同事異口同聲的說。
    「那新聞我看了很仔細，其實護理師是自作自受，家屬一直感受到護理師的態度很差，也不關心病人的感受，一直說治療的過程很痛。忍不住才攻擊護理師的。」
    接下來就進入了三人的異言堂，經過半小時之後，唯一的結論就是：這事像很常發生。
    這事跟我有什麼關係？這個問句不是別人問的，就是我自己問自己的。在進入105年病人安全民眾代表培訓班前，我就在思考：「這事情有那麼嚴重嗎？就雙方坐下來好好溝通不就好了」。
    在進行2次課程之後，我回過頭來看這個問題，有趣的事情就來了。無關乎誰該負責，也不是誰是對的、誰又是錯的。而是在爭議之前，雙方需要什麼溝通？醫院需要告知病人和家屬什麼訊息，相對地，家屬和病人需要主動告知哪些需要醫院知道的資訊。不要忘了，這些事情幾乎要在同時間內完成，這是一件雙方都需要練習的課題。
醫院在進行治療和看診的同時，關於病人的情況，治療的內容，治療的可能結果…等。還有安撫和請家屬相信讓醫療團隊的專業處理，避免影響治療的結果；病人和家屬有一件更重要的事，就是協助醫療團隊改善告知的內容和方式，受醫療方沒有受過專業訓練，所以不可能完全了解所有告知的內容，這時候病人的詢問就會關係到接下來治療過程中認知的落差。重點是：一般人要知道什麼，可以在需要的時候協助醫療方和讓治療過程更順利。
到了這裡，我突然豁然開朗，也很困惑。難道要我在治療的過程中列一張單，按表操課，SOP流程？這樣一次的門診要花多少時間，總不能急救時跟醫生說：「不好意思，醫生，我還有問題沒有問完！」

二、病人安全
 
「嗨！各位，你們在聊什麼？」來了另一位想湊熱鬧的。
「哦，你來的剛好。現在我們剛好正反方各一票，因為有一位牆頭草，剛好
你來幫我們評評理。」
「如此如此，這般這般…。」兩位吵得火熱的同事七嘴八舌的說。聽完之後，這位新來的同事臉已經綠了一半，怎麼說都要得罪一方，突然想到之前有上過病人安全民眾代表的課程，靈機一動，話鋒一轉，隨口問出：「你們知道什麼是『病人安全』嗎？」
這下換那兩位正在興頭上的同事，瞬時冷卻下來。心想：怎麼回事，這跟病人安全有什麼關係？病人安全就是…病人安全…啊？「你說說看啊！什麼是病人安全？」
根據衛生福利部病人安全資訊網上的定義：病人安全（patient safety）在 醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。
    
老實說，這一般性的陳述看完之後，還是不得要領。那我們就來看看現在國家到底都做了什麼。在衛福部所公開的《台灣病人安全通報系統 (Taiwan  Patient Safety Reporting System)》2016年第一季報表資料中，通報的醫療院 所為341家，通報的事件包含藥物事件、跌倒事件、輸血事件、醫療照護事件、公共意外、治安事件…等，共分13大類的事件[3,4]。可以發現病人安
     全囊括範圍，其實是非常大的範圍，簡單來說就是在院內所有的事和居家用藥的問題。根據通報的內容顯示第一名為藥物事件，跌倒事件和管路事件分別為二、三名，因此在105年就加強在於藥物使用的宣導。
     哦！話這麼多，是要我們做什麼啦！到底！講了這麼多，我還是不清楚如何來達到預防和減少這些事件的發生。請記住以下的口訣：問到底，說到底，傳到底。
   問到底：問診和治療、是否能了解對方的回答、申述處理。
   說到底：病情和病史的陳述、風險告知和同意書的說明。
   傳到底：告訴所有人、加強溝通和資訊的轉答。

三、落實和學習
 
   終身學習
    病人安全的課程總共有3次，在接受2次課程的澆灌之後，發現病人安全根本符合未來趨勢–「跨領域學習」，需要學習的課題太多了，從醫療發展、醫院規劃、個資保密，到疾病發展、病史記錄，還有詢問和溝通，每一個都可以拿來當一個議題來討論。
   20項病安建議，其實非常好用
   在中榮志工隊中學習的過程，於病房訪視時將這20項慢慢加入聊天的過程，   其實可以讓雙方在對談的時候有很多話題可以說。
 「嗯，您在住院治療的階段，有發現什麼問題嗎？」
 「醫生還有護理師都怎麼跟您說的？」
 「您知道這個治療是如何進行的嗎？」
 「對於院區的規劃清楚嗎？吃的部份都怎麼安排？」
 「有沒有好好的洗手啊！這很重要呢！」
 「要出院，太好了！知道到哪裡領藥和辦理手續嗎？可以詢問醫療人員用藥時要注意什麼，有什麼禁忌？還有回家休養時可做些什麼來幫助回復。祝福您。」
這20項不會完完全全一字不漏的說明，只是在聊天的過程可以提醒病人和家屬，也告訴自己應該留意些什麼訊息。
   在中榮下列所示之病人安全之宣導品。

另外，在每間洗手間都有這個（下圖）。

相信大家都不陌生吧！洗手七字訣：內外夾弓大力丸。真的可以試試看，我有試過，效果真的還不錯，手會有澀澀的感覺。

還有，還有